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Dr Emmanuel DelayPublié le 2020-05-01

Les indications des reconstructions mammaires immédiates ont été profondément modifiées récemment

Les reconstructions mammaires immédiates ont été profondément modifiées ces deux dernières années. En effet, les patientes demandent plus fréquemment une reconstruction immédiate, et le Chirurgien Plasticien doit pouvoir répondre à cette demande tout en respectant les contraintes carcinologiques. La reconstruction immédiate (RMI) permet en effet de réduire les séquelles du traitement du cancer du sein, d’obtenir de meilleurs résultats de reconstruction, et permet souvent une conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire. Trois modifications essentielles ont été apportées ces deux dernières années en reconstruction mammaire immédiate : il y a une augmentation franche du nombre de reconstructions mammaires immédiates avec pratiquement plus de contre-indications à cette reconstruction immédiate pour les patientes motivées ; la conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire est de plus en plus réalisée si les lésions sont situées à distance de la plaque aréolo-mamelonnaire ; enfin la mise d’implants peut, dans certains cas, être réalisée en position sous-cutanée lorsqu’on ne redoute pas de nécrose cutanée, et ceci grâce aux filets type Tiloop ou l’utilisation d’une membrane biologique.

 

Le cancer du sein peut atteindre la femme jeune, et, de plus, les femmes se sentent jeunes de plus en plus longtemps, et souhaitent souvent bénéficier d’une reconstruction immédiate pour avoir une meilleure qualité de vie, et ceci le plus rapidement possible.

 

Le Chirurgien Plasticien doit pouvoir répondre à cette demande, tout en respectant les contraintes carcinologiques dont la prise en compte est essentielle.  En effet, la reconstruction mammaire immédiate (RMI) ne peut être envisagée que si elle ne modifie pas la rigueur du traitement, et elle se décide avec la patiente demandeuse de cette reconstruction immédiate.

 
 

Avantages des RMI

 

Les reconstructions immédiates ont plusieurs avantages. Elles permettent de réduire les séquelles du traitement lorsqu’une mastectomie est nécessaire. Elles permettent d’obtenir un meilleur résultat esthétique en préservant l’étui cutané du sein. Elles permettent très souvent la préservation de la plaque aréolo-mamelonnaire, qui est un élément très important pour les patientes, et pour l’esthétique du sein. Enfin, elles peuvent réduire le coût global de la reconstruction en permettant un début de reconstruction dès le temps initial de la mastectomie.

 
 

Inconvénients de RMI

 

Il s’agit d’une intervention plus lourde et plus délicate qu’une mastectomie « simple », qui nécessite une expérience importante dans ce domaine, car la RMI peut potentiellement induire un retard du traitement s’il survient une complication, comme une nécrose cutanée, ou une infection. Enfin, cette reconstruction mammaire immédiate n’est pas toujours possible pour des raisons d’organisation et de respect des délais pour prise en charge optimale du traitement du cancer du sein.

 
 

Critères de choix

 

Les critères de choix de la reconstruction immédiate, et de la technique de reconstruction utilisée, et finalement la décision de reconstruction immédiate, dépendent de trois facteurs principaux : les données carcinologiques (localisation de la tumeur, multi-focalité éventuelle, traitement adjuvant prévu tel que la radiothérapie ou la chimiothérapie) ; des données morphologiques (forme du sein, volume du sein et degré de ptose, en sachant que l’hypertrophie et la ptose sont des facteurs de risque de nécrose cutanée par la longueur résiduelle des lambeaux cutanées de mastectomie) ; et des comorbidités (antécédent de radiothérapie pour les récidives après traitement conservateur, le tabagisme, le diabète et toutes les affections, ou médicaments au long cours, qui peuvent modifier la fiabilité des lambeaux de mastectomie, et augmenter le risque de nécrose cutanée et le risque infectieux).

 
 

Modifications récentes des indications de RMI

 

Les modifications récentes des indications de reconstructions immédiates portent sur trois points principaux : l’augmentation nette des RMI (le taux de reconstructions immédiates a doublé récemment) du fait de l’augmentation de la demande des patientes à bénéficier d’une reconstruction immédiate, en sachant qu’il n’y a pratiquement plus de contre-indication carcinologique à ces reconstructions (les seules contre-indications carcinologiques résiduelles sont les tumeurs très évolutives, et les cancers inflammatoires du sein). La deuxième modification des indications de RMI est l’augmentation du taux de conservation des plaques aréolo-mamelonnaires. La plaque aréolo-mamelonnaire peut être en effet conservée de façon beaucoup plus fréquente pour toutes les lésions situées à distance de la plaque aréolo-mamelonnaire (habituellement une distance de 2 cm est retenue) et une biopsie rétro-mamelonnaire est réalisée systématiquement pour être sûr du non-envahissement de la plaque aréolo-mamelonnaire. De façon très exceptionnelle, cette biopsie peut revenir positive, ce qui pourrait  conduire à une ablation secondaire de cette plaque aréolo-mamelonnaire. Enfin, la troisième modification est que les reconstructions par implants peuvent être réalisées, dans certains cas, en position sous-cutanée avec mise en place de filets type Tiloop, ou l’utilisation d’une membrane biologique. Ces filets permettent de fixer l’implant mammaire sur le muscle évitant ainsi une torsion ou un déplacement de l’implant. Le positionnement pré-pectoral de l’implant évite de le désinsérer le muscle grand pectoral, ce qui est moins douloureux et moins désagréable pour la patiente. En soi, le positionnement pré-pectoral est plus logique puisque l’implant vient prendre la position normale du sein, par contre, il faut être sûr de la fiabilité de l’étui cutané, et cette technique doit être réservée uniquement pour les patientes pour lesquelles le risque de nécrose cutanée est très faible.

 
 

Résultats des reconstructions mammaires immédiates

 

Les études récentes sur les reconstructions mammaires immédiates ont montré que le taux de complications était finalement faible avec des taux tout à fait acceptable (30 % de coques, 2% de déposes de prothèses mammaires). Les séries ont montré également une meilleure acceptation du sein reconstruit de façon immédiate et de meilleurs résultats esthétiques. Le risque de coque est élevé en cas radiothérapie, mais il est assez aisé d’améliorer le résultat par un lipomodelage et un changement de prothèse dans un deuxième temps, comme nous l’avons montré depuis déjà de nombreuses années. Enfin, la préservation de la plaque aréolo-mamelonnaire est très appréciée des patientes, et favorise l’intégration du nouveau sein dans le schéma corporel, car l’aire mammaire (sur le cortex sensitif) est beaucoup moins atteinte que lors de l’ablation de la plaque aréolo-mamelonnaire.

 
 

Freins à la reconstruction mammaire immédiate

 

Les freins à la reconstruction mammaire immédiate expliquent les grandes variabilités du taux de reconstructions immédiates suivant les établissements et les équipes. Ces freins sont principalement les habitudes (le plus gros des conflits d’intérêt est la difficulté à changer d’habitudes et d’opinion), et un problème organisationnel car il faut que les équipes s’organisent pour pouvoir offrir une reconstruction immédiate par prothèse ou par lambeau dans des délais acceptables. Cela nécessite un travail en équipe, de façon plus rapprochée et plus souple pour offrir une prise en charge plus souple et garder des créneaux pour ce type de chirurgie; et une souplesse dans les rendez-vous de consultation (ne pas hésiter à insister auprès du secrétariat pour avoir un RV rapide pour ce type de demande, et à demander que l’on soumette le dossier au Dr Delay, pour juger s’il faut rajouter un RV rapide).

 
 

L’équipe qui doit proposer des reconstructions immédiates

 

Les équipes qui prennent en charge en grand nombre de cancers du sein doivent pouvoir proposer une reconstruction immédiate de grande qualité. Il doit s’agir d’équipes entrainées possédant des chirurgiens plasticiens expérimentés afin d’offrir un taux de complications faible permettant non seulement d’offrir des bons résultats de reconstructions, mais également d’éviter des délais de retard de traitements liés aux complications.

 

Suivant les périodes, si la prise en charge initiale n’était pas possible par le Dr Delay, il faut réaliser le premier temps dans les délais acceptables avec l’équipe disponible, et il serait toujours possible secondairement de consulter le Dr Delay pour améliorer secondairement le résultat de la reconstruction, ou, dans certains cas, de réaliser à distance une conversion de la reconstruction prothétique en reconstruction autologue.

 
 

Conclusion

 

La reconstruction mammaire immédiate ne pose pas, dans la majorité des cas, de problème carcinologique. Elle peut donc être réalisée beaucoup plus largement pour les patientes qui le souhaitent profondément. Il faut que les patientes demandent avec plus d’insistance de pouvoir bénéficier de reconstructions immédiates, qui donnent de meilleurs résultats morphologiques et esthétiques, et une meilleure qualité de vie.

 

Lorsque cette reconstruction mammaire immédiate est possible, le chirurgien doit prendre en compte les facteurs carcinologiques, morphologiques et les comorbidités, qui permettent d’évaluer le risque de complications, et de choisir la technique chirurgicale la plus adaptée.

 

Les indications ont évoluées ces deux dernières années de façon très importante avec une augmentation du nombre de reconstructions immédiates, un fort taux de conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire, et enfin, plus de mise en place de prothèses en position sous-cutanée, lorsque cela ne fait pas prendre de risque à la reconstruction, et à la patiente.