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Dr. Emmanuel DelayPublié le 2021-08-01

Récidive locale après traitement conservateur: indication formelle de reconstruction mammaire immédiate

Mots clés : cancer du sein, récidive locale, traitement conservateur, mastectomie, reconstruction immédiate

 

 

La récidive locale du cancer du sein est un évènement douloureux pour la patiente. Cependant une prise en charge optimale est possible, et permet de passer ce cap avec succès. Le traitement standard de cette récidive locale après traitement conservateur est maintenant bien connu : c’est la mastectomie avec reconstruction immédiate. Il s’agit d’une intervention délicate. Et, du fait de ce caractère délicat, elle est insuffisamment proposée aux patientes. Il faut maintenant passer une étape afin que la majorité des patientes présentant une récidive locale après traitement conservateur puissent bénéficier de ce protocole thérapeutique avancé. La prise en charge par un Chirurgien Plasticien expérimenté et entrainé à cette situation particulière est essentielle. La patiente doit affirmer son désir de vouloir bénéficier de ce protocole par un chirurgien expérimenté, et se motiver pour en bénéficier. Cette motivation permettra une prise en charge optimale pour la patiente et, à terme, fera évoluer les esprits qui n’ont pas assez évolué au cours des dernières années.

 

 

La chirurgie du cancer du sein a évolué au cours des dernières décades du fait de la tendance à la détection plus précoce des cancers du sein avec des tailles limitées lors du diagnostic, ce qui a entrainé un taux de récidives plus limité, et une augmentation des taux de survie à long terme. Aujourd’hui, les options thérapeutiques chirurgicales lors du diagnostic d’un cancer du sein sont : traitement conservateur, mastectomie, mastectomie avec reconstruction immédiate. Ces différentes options sont équivalentes en termes de durée de vie à long terme dans les essais randomisés prospectifs. Les patientes, en majorité, choisissent actuellement l’option d’un traitement conservateur (tumorectomie + radiothérapie). Après traitement conservateur, le taux de récidives locales se situe entre 1 et 1,5% par an. Le risque cumulé augmente avec le temps et n’atteint jamais un plateau : les patientes restent exposées toute leur vie à ce risque, ce qui justifie un suivi toute la vie, par examen clinique et imagerie. La récidive locorégionale après traitement conservateur est un épisode douloureux de la vie d’une patiente, qui peut mettre en jeu son pronostic vital, et entraine également une perturbation psychologique importante. La patiente pouvait penser être guérie définitivement de son cancer ; et se retrouve confrontée à nouveau à cette nécessité de traitement complémentaire, et à ce rappel du cancer.

 
 
 

Diagnostic des récidives locales

 

Le diagnostic d’une récidive locale est parfois difficile surtout lorsque le sein s’est modifié par le traitement. Heureusement, l’imagerie du sein a fait beaucoup de progrès ces dernières années. Lorsque le radiologue a un doute sur une zone, il peut aisément réaliser une microbiopsie, qui permet de trancher sur une éventuelle zone suspecte.
 

Dans la majorité des cas, le diagnostic de récidive locale se fait à l’occasion d’un examen d’imagerie ou d’une visite programmée, plus rarement le diagnostic peut se faire par la patiente elle-même qui perçoit une tuméfaction, ou une « boule » au niveau du sein, qui justifie à nouveau un bilan d’imagerie et, au moindre doute, une microbiopsie.

 
 

 

Pronostic de la récidive locorégionale dans un sein conservé

 

A l’instar de la maladie primitive, la taille de la récidive mammaire isolée semble être un facteur de pronostic de risque de métastases. Plus la taille de la récidive locale est limitée, meilleur est le pronostic, ce qui justifie la qualité de la surveillance par une imagerie de qualité. Les autres facteurs pronostiques péjoratifs sont la précocité de la récidive locale, une récidive ganglionnaire, l’absence de récepteurs hormonaux, et l’âge jeune de la patiente au moment de la prise en charge. Compte tenu de la qualité des traitements actuels, le plus souvent, il ne s’agit pas en fait réellement d’une récidive locale, mais de l’apparition d’un nouveau cancer (nouveau cancer primitif). En cas de récidive locale, un bilan général (petscan) est généralement réalisé par le cancérologue.

 
 

 

Traitement de la récidive locorégionale

 

Le traitement d’une récidive locorégionale isolée d’un cancer du sein repose sur son traitement locorégional avec adjonction éventuel d’un traitement général, selon l’appréciation du risque métastatique. Pour les patientes ayant une récidive à la fois locorégionale et métastatique, celle-ci relève avant tout des traitements proposés en phases métastatiques. En cas de bonne réponse de la maladie métastatique, un traitement locorégional doit être également bien conduit car, même en situation métastatique, le contrôle locorégional de la maladie a un bénéfice en termes de survie globale. La majorité des patientes n’ont heureusement pas de lésion à distance, et on se trouve dans le cadre d’une récidive locale isolée. Le traitement de référence est de proposer une mastectomie.
 

Dans la mesure où la patiente a déjà eu des rayons, et qu’elle n’aura pas de radiothérapie complémentaire dans l’immense majorité des cas, une reconstruction mammaire immédiate est la solution de choix. Voici des années que nous proposons cette alternative. Et cette technique permet d’obtenir de très bons résultats. Cette mastectomie avec reconstruction immédiate n’est malheureusement actuellement qu’insuffisamment proposée aux patientes, car elle nécessite une expérience et une compétence accrues. En effet, réaliser une reconstruction immédiate chez les patientes ayant eu un traitement conservateur peut constituer un challenge technique du fait de la chirurgie existante, et du fait des antécédents de radiothérapie. De plus, beaucoup de patientes qui ont eu un traitement conservateur ont beaucoup investi sur la préservation de l’esthétique du sein, et peuvent être difficiles à gérer au point de vue psychologique, du fait du traumatisme majeur apporté par cette récidive locale. Les difficultés de gestion psychologique ainsi qu’une forte attente des patientes en termes de résultats esthétiques font que, aujourd’hui, beaucoup d’équipes ne proposent pas systématiquement la reconstruction immédiate. Actuellement, nous sommes à la croisée des chemins, et il faut absolument que les patientes ayant une récidive locale se voient proposer une reconstruction mammaire immédiate de qualité. En effet, nous savons que ces patientes iront beaucoup mieux à long terme en terme psychologique, et en terme socio-professionnel.
 

Les équipes chirurgicales ont insuffisamment évolué au cours de ces dernières années. Seule la pression de patientes permettra la diffusion de ces mastectomies avec reconstructions immédiates de qualité, après récidives de traitements conservateurs. L’affirmation de la patiente doit être formelle, sa motivation doit être forte et entière, pour demander de façon soutenue d’être confiée à une équipe compétente et expérimentée dans ce domaine +++ Un chirurgien Plasticien expérimenté interviendra alors en collaboration avec le chirurgien cancérologue.

 

 
 

Reconstruction immédiate après récidive de traitement conservateur

 

Comme nous l’avons vu plus haut, la reconstruction immédiate après un traitement conservateur est beaucoup plus délicate. Il faut prendre en compte de nombreux facteurs, comme les cicatrices préexistantes, la qualité et la quantité de peau qui restera après la mastectomie, l’importance des séquelles d’irradiation, l’importance de l’hypertrophie et de la ptose, et les antécédents de curage ganglionnaire axillaire.
 

Après avoir pris en compte ces différents facteurs, le Chirurgien Plasticien expérimenté pourra proposer la meilleure technique de reconstruction. Le plus souvent, dans notre équipe, nous faisons appel dans ces situations, à une reconstruction immédiate autologue. La meilleure solution actuelle est la reconstruction mammaire autologue par lambeau dorsal à cicatrice courte (LDCC). Cette technique permet, non seulement d’obtenir la meilleure cicatrisation possible en terrain irradié, mais également permet d’obtenir le meilleur rapport qualité/contraintes. Elle est finalement la technique la plus sûre pour les patientes, dans la grande majorité de cas.
Dans certains cas, du fait de la morphologie particulière de la patiente, on peut être amené à proposer un implant en complément (patiente ayant une augmentation par prothèse et conservant un implant controlatéral, patiente ayant un relativement fort volume mammaire par rapport à son adiposité dorsale). Le fait de rajouter un implant diminue le caractère naturel de la reconstruction, et ajoute son taux complications. Très souvent, il faut alors changer dans un deuxième temps la prothèse en réalisant de façon conjointe un lipomodelage pour améliorer la souplesse du sein reconstruit.
 

Finalement, c’est la consultation avec le chirurgien plasticien expérimenté qui est le point critique. Cette consultation permettra de choisir la meilleure technique pour assurer à la fois une bonne cicatrisation, et également un bon résultat morphologique et esthétique final.
 

Si vous souhaitez bénéficier de ce protocole thérapeutique avec mastectomie-reconstruction immédiate, il ne faut pas tarder. Dès le diagnostic de récidive locale, vous devez prendre contact avec notre secrétariat, envoyer le résultat de la biopsie, les éléments de votre dossier avec un photo de face des 2 seins, et un rendez-vous très rapide vous sera proposé pour pouvoir envisager cette mastectomie-reconstruction immédiate dans un court délai. Pour cette situation particulière, il ne faut pas suivre le circuit classique de prise de rendez-vous pour ne pas retarder la prise en charge.

 

 

 

Conclusion

 

La récidive locale après traitement conservateur est un épisode douloureux et très contrariant pour la patiente. Cependant, cet évènement peut être traité de façon tout à fait remarquable. En effet, le plus souvent, si le traitement est optimal, la patiente pourra reprendre une vie normale au cours du traitement. Pour cela, le diagnostic de récidive locale doit être le plus précoce possible et cela justifie la surveillance clinique et par imagerie annuelle pour toute la vie de la patiente. Dès que le diagnostic de récidive locale a été fait, il faut contacter une équipe hyper pointue dans ce domaine, de façon à avoir une prise en charge optimale. Le traitement de référence actuel doit être la mastectomie avec reconstruction immédiate. Cette idée admise depuis longtemps reste souvent un vœu pieux. C’est sous la pression forte des patientes, affirmant leur souhait de cette prise en charge thérapeutique, que les choses évolueront. Aussi, en tant que patiente, affirmez votre désir de réaliser ce choix thérapeutique et motivez-vous pour pouvoir en bénéficier. En tant que chirurgien cancérologue ou gynécologue suivant la patiente, n’hésitez pas à prendre votre téléphone pour nous contacter pour organiser la prise en charge la plus rapide et la meilleure. Quant aux équipes chirurgicales qui ne pratiquent pas de façon routinière cette chirurgie, et qui assurent la prise en charge d’un nombre suffisamment élevé de patientes pour justifier ce recrutement secondaire régulier, nous accueillons volontiers nos confrères pour partager nos connaissances, et en faire bénéficier les patientes d’autres régions géographiques, qui ne pourraient pas avoir accès direct à notre prise en charge.