Chirurgie esthétique génitale

La chirurgie intime constitue une entité qui vise à améliorer l’aspect cosmétique…

Introduction

La chirurgie intime constitue une entité qui vise à améliorer l’aspect cosmétique et fonctionnel des organes génitaux externes. Chez la femme, l’intervention la plus fréquente est la nymphoplastie de réduction, qui vise à diminuer la taille des petites lèvres. La technique des « V inversés » permet de diminuer la région la plus en excès tout en conservant un contour harmonieux et physiologique. D’autres interventions permettant de traiter les différentes structures composant les organes génitaux externes sont décrites dans ce document.

La chirurgie génitale esthétique, ou chirurgie intime, circonscrit plusieurs interventions visant à améliorer l’aspect esthétique et fonctionnel de la région vulvo-vaginale et périnéale. Sa première apparition dans la littérature médicale remonte à 1984 dans un article de Hodgkinson et Hait concernant trois cas de nymphoplastie de réduction. Cette chirurgie s’est ensuite rapidement popularisée. Nous décrirons ici les différents types de chirurgie et leurs aspects techniques avec un accent particulier sur la nymphoplastie de réduction.

Anatomie

La région vulvaire est la partie externe de l’appareil génital féminin. Il comprend plusieurs structures dont la fonction principale est de protéger l’introïtus vaginal et le méat urinaire. Elle comprend les grandes lèvres, replis cutanés bordés de poils sur leur surface externe qui se rejoignent au niveau des commissures labiales antérieure et postérieure pour ensuite former antérieurement le mont de Venus. Les petites lèvres sont des replis cutanéo-muqueux contenant de nombreuses glandes sébacées qui définissent le vestibule vaginal, espace compris en leur centre. Leur taille est très variable. Les petites lèvres forment deux plis antérieurs dont la partie médiale forme le frein du clitoris et la partie latérale le prépuce. Le rôle des petites lèvres est de prévenir la sécheresse vaginale et de guider le jet urinaire. Afin de respecter ces rôles, la largeur des petites lèvres devrait être d’au moins un cm.

Objectifs de la chirurgie intime

La chirurgie intime féminine s’est développée de façon importante ces dernières années en particulier du fait de la présence plus importante d’images de sexes féminins dans les médias. L’objectif principal de la chirurgie cosmétique intime l’apparence subjective des organes génitaux externes, et potentiellement d’apporter une amélioration psychologique ou fonctionnelle dans la satisfaction sexuelle.

Aspects psychologiques

Avant toute intervention de chirurgie intime, il est nécessaire de bien évaluer la demande de la patiente afin d’exclure un problème d’ordre psychologique pouvant poser problème dans les suites opératoires. Il convient, lors de la consultation, d’évaluer toute dysfonction sexuelle pouvant déboucher sur une focalisation anatomique. Par ailleurs, ce type d’intervention mérite toujours un délai de réflexion. En cas d’ambivalence il vaut mieux surseoir à l’intervention et se donner un temps de réflexion plus long. Lorsque la patiente est mineure, on conseille habituellement à la jeune fille d’attendre sa majorité légale avant de réaliser l’intervention car il peut y avoir, comme pour d’autres régions du corps, des phénomènes de dysmorphophobie au moment de l’adolescence. Par contre, dans les formes d’hypertrophie majeure, il peut être important d’opérer assez tôt de façon à permettre un développement adapté de la féminité.

Techniques

La nymphoplastie de réduction :

La nymphoplastie désigne tout geste visant à modifier la forme des petites lèvres. La définition de l’hypertrophie des petites lèvres varie en fonction des époques mais la littérature s’accorde actuellement sur le fait qu’une hypertrophie est présente lorsque les petites lèvres font protrusion au-delà des grandes. Si l’hypertrophie est importante, elle peut entraîner des irritations locales, des difficultés dans la toilette intime et une gêne dans les rapports sexuels. Lorsque l’hypertrophie est modérée, il peut s’agir d’une simple gêne esthétique. L’étiologie de cette hypertrophie est idiopathique ou congénitale dans la plupart des cas, mais peut également être secondaire à une irritation chronique, l’administration d’androgènes, ou dans de très rares cas à une stase lymphatique ou un syndrome myélodysplasique. L’hypertrophie modérée des petites lèvres apparaît plus comme une variation anatomique qu’une malformation; si elle est très modérée, elle relève d’une chirurgie esthétique des organes génitaux externes. En cas de forme sévère avec hypertrophie majeure ou en cas d’asymétrie importante, il s’agit d’une véritable malformation qui peut faire l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie avec un code dédié (JMMA005).

Technique :
Nous décrirons ici la technique dite des « V inversés » qui a été décrite par Alter en 1998 (7). Elle permet d’enlever l’excès cutanéo-muqueux dans sa portion la plus importante tout en conservant les berges hyperpigmentées et en dissimulant la cicatrice en région muqueuse par l’excision d’un V muqueux plus important que le V cutané.

La patiente est installée en décubitus dorsal, les jambes reposant sur des jambières. Cette intervention peut être réalisée en théorie sous anesthésie locale. Elle est en pratique réalisée le plus souvent sous anesthésie générale de courte durée, du fait de la localisation délicate et gênante pour la patiente. Le dessin est fait après installation de la patiente et en traction des petites lèvres afin d’identifier la région la plus hypertrophique. Il est représenté par deux V dont la pointe est proximale est la base définie par la quantité d’excès à traiter. On débute par l’infiltration des petites lèvres à l’aide d’un mélange de sérum physiologique, d’adrénaline et d’anesthésique local. Deux fils de suspension sont mis en attente de part et d’autre du V afin de mettre sous tension le site opératoire. On incise à la lame froide la région muqueuse et cutanée afin d’exciser les deux triangles en pleine épaisseur. La réparation se fait en trois plans de façon très soigneuse à l’aide de fils résorbables et à l’aide des fils de suspension, repères de part et d’autre de la résection. Il faut veiller à ne pas être trop postérieur dans la résection, source majeure de désunion et à maintenir une largeur d’un centimètre au moins. Le pansement est fait à l’aide de Vaseline et de compresses sèches.

Cette intervention peut être réalisée en chirurgie ambulatoire, ou avec une hospitalisation d’une nuit. Dans la plupart des cas les suites post-opératoires sont simples, avec quelques règles de bon sens, comme éviter les traumatismes locaux, le port de vêtements serrés et les sports de selle pendant un mois.

Les soins post-opératoires consistent en une bonne hygiène locale quotidienne et après chaque miction et une réappropriation sensitive de la région vulvaire par des auto-caresses. Habituellement, les patientes peuvent reprendre leur activité professionnelle après 3-4 jours et les rapports sexuels après 4 semaines. La complication la plus fréquente de cette chirurgie est l’hématome, lui-même principale cause de désunion.

D’autres complications sont décrites comme l’apparition de douleurs chroniques, une dysparéunie avec gêne lors des rapports sexuels ou un retard de cicatrisation. Elles sont toutefois exceptionnelles dans la technique décrite et souvent liées à des phénomènes névrotiques minimisés avant l’intervention.

Résultats :
Dans l’immense majorité des cas, les patientes jugent le résultat satisfaisant, ou très satisfaisant. Habituellement elles sont bien améliorées dans leur vie personnelle et sexuelle, s’il n’y avait pas d’éléments névrotiques sous-jacents. Cette technique permet une cicatrisation de très bonne qualité qu’il est très difficile de distinguer après plusieurs mois et ne donne pas de troubles sensitifs.

La nymphoplastie d’augmentation

A l’opposé des patientes qui sont gênées par une hypertrophie labiale, certaines patientes sont gênées par le fait d’avoir des petites lèvres ou des grandes lèvres trop fines. Cette gêne est la plupart du temps exclusivement cosmétique et relève donc d’une chirurgie esthétique.

Technique
La possibilité d’amélioration de l’hypotrophie des petites ou des grandes lèvres peut être réalisée par un lipomodelage qui consiste à prélever la graisse à un site où elle est en excès (face interne des genoux, région sus-pubienne ou région abdominale), la préparer et la transférer au niveau des zones que l’on souhaite augmenter. Cette intervention est en pratique réalisée le plus souvent sous anesthésie générale de courte durée, du fait de la localisation délicate et gênante pour la patiente. Elle peut être réalisée en ambulatoire ou avec une hospitalisation d’une nuit. Les soins post-opératoires sont les mêmes que pour une nymphoplastie de réduction. Des ecchymoses sont présentes pendant une quinzaine de jours et il existe un œdème pendant deux à trois mois au niveau du site de prélèvement. Sur le site receveur, il y a un œdème assez important qui disparaît en un mois. Le résultat final est obtenu en trois mois environ, sachant qu’il faut escompter une certaine résorption du tissu graisseux pendant ce temps. Les complications sont habituellement rares. Une infection peut survenir et doit être traitée rapidement par antibiothérapie et application locale de glace. A nouveau, des douleurs chroniques post-opératoires peuvent être attribuées à des phénomènes névrotiques banalisés avant l’intervention.

Résultats:
Les résultats sont éminemment subjectifs. Objectivement les lèvres sont plus charnues et plus épaisses et la muqueuse a une meilleure trophicité. Il n’y a habituellement pas de cicatrice visible au niveau des lèvres car la cicatrisation est excellente. Au niveau du site de prélèvement il existe une cicatrice de quelques millimètres.

La vaginoplastie

La vaginoplastie englobe une série de procédures visant à resserrer le cône vaginal et améliorer la qualité de la muqueuse vaginale.
La laxité vaginale est ressentie par de nombreuses femmes comme une sensation de vagin large. Elle est principalement due à l’accouchement par voie basse ou l’âge et peut s’accompagner d’atrophie muqueuse. La plainte principale de ces patientes est une diminution de la sensibilité durant les rapports sexuels. Avant toute intervention, il est nécessaire que la patiente bénéficie d’un examen gynécologique pour exclure une dysplasie ou une pathologie cervicale ou vaginale. L’examen gynécologique permettra également de vérifier l’absence de lésion muqueuse et évaluera l’excès muqueux ainsi que le degré de relâchement musculaire qui pourrait indiquer un geste de périnéoplastie. Nous ne voyons en consultation les patientses que si elles sont adressées par un confrère gynécologue.

Techniques
Nous décrirons ici trois techniques pouvant être associées les unes aux autres.

La colporraphie latérale
Cette intervention permet de traiter l’excès muqueux responsable de la laxité vaginale. On réalise une excision muqueuse latérale droite et gauche avec fermeture en deux plans. Ce geste permet d’exciser la muqueuse en excès tout en plaçant les cicatrices dans les régions les moins sensibles du vagin.

La périnéoplastie

Elle consiste en une reconstruction chirurgicale de l’introïtus vaginal, habituellement associée à une réparation du compartiment postéro-inférieur et à une réapproximation de la musculature releveuse de l’anus. Ce geste est principalement réalisé par les gynécologues et est indiqué en cas de relâchement musculaire.

Le lipomodelage vaginal sous-muqueux

Il permet d’améliorer la trophicité de la muqueuse vaginale tout en diminuant le diamètre du vagin. La technique consiste à prélever la graisse dans une zone où elle est en excès. Cette graisse est ensuite préparée puis transférée en réalisant un tapissage de la région sous-muqueuse par une déposition de spaghettis graisseux sur une grande partie de la surface muqueuse.

Ces interventions peuvent être réalisées en chirurgie ambulatoire, ou avec une hospitalisation d’une nuit. Dans la plupart des cas, les suites post-opératoires sont simples avec quelques règles de bon sens afin d’éviter les traumatismes locaux. Il conviendra évidemment d’éviter les rapports sexuels pendant 4 semaines.

Après la sortie, un simple lavage quotidien à l’eau et au savon est recommandé. Les douches sont autorisées au bout de 2 jours. Les bains et les rapports sexuels sont déconseillés pendant environ 4 semaines. Avant de reprendre les rapports, il est souhaitable que la patiente réalise une rééducation sensitive locale par des caresses vaginales douces, de façon à retrouver une bonne sensibilité locale et limiter les troubles sensitifs au moment des rapports sexuels qui peuvent parfois être sensibles, voire douloureux au début, principalement en cas de vaginoplastie muqueuse.

Résultats

Les résultats sont variables selon les patientes. On peut habituellement escompter une amélioration de la souplesse et de la trophicité de la muqueuse, qui peuvent permettre d’améliorer le confort et la qualité des rapports sexuels.

Complications

Les complications sont rares. Comme toute intervention, on a un risque d’hématome et un risque d’infection. En cas d’infection, il faut faire sauter un point pour permettre d’évacuer la graisse qui s’est infectée (lipomodelage) et traiter la patiente par antibiothérapie ciblée. Les autres complications sont celles de la chirurgie vaginale, avec risque d’hématome, d’infection ou de désunion. En cas de désunion la cicatrisation se fait habituellement spontanément sur plusieurs semaines et l’évolution locale sera donc suivie.

Les autres complications comme les douleurs ou la dyspareunie sont souvent liés à des phénomènes névrotiques qui avaient été minimisés avant l’intervention.

Mont de Vénus

Le Mont de Vénus est un coussinet graisseux situé en avant et au-dessus de la symphyse pubienne. Chez l’adulte, il est recouvert de poils. Ses limites latérales sont les plis de l’aine. La vascularisation est assurée par l’artère honteuse externe, branche de l’artère fémorale et l’innervation est la même que pour la région vulvaire.

Certaines femmes sont gênées par l’aspect de leur Mont de Vénus. On rencontre en pratique deux cas de figure: un pubis trop plat ou au contraire, un Mont de Vénus occasionnant un bourrelet inesthétique.

Lipomodelage du Mont de Vénus

La technique est la même que pour les autres régions du corps. Il s’agit de prélever de la graisse dans un site où elle est en excès et de la transférer dans la zone du Mont de Vénus avec une légère surcorrection en prévision de la résorption d’environ 30%. Le résultat final est obtenu après trois mois. En demande d’augmentation importante, une deuxième séance peut s’avérer nécessaire.

Lipoaspiration du Mont de Vénus:

A l’inverse, certaines femmes sont gênées par un excès de tissu au niveau du pubis. S’il n’y a pas d’excès cutané, cet excès peut-être traité par liposuccion seule. En cas d’excès cutané associé, un geste de pexie doit être fait. Il est nécessaire dans ce dernier cas d’examiner la région abdominale afin d’évaluer l’indication à une abdominoplastie au cours de laquelle une pexie pubienne peut être réalisée.

L’ensemble de ces techniques peut également être combinées en fonction des séquelles à reconstruire, notamment en cas d’accouchement traumatique.

Conclusion

Les demandes de chirurgie génitale esthétique ont beaucoup augmenté ces dernières années en raison de multiples facteurs, principalement sociétaux et de la diffusion de l’information, notamment par internet. Les différentes interventions sont actuellement bien codifiées et bénéficient d’une bibliographie de plus en plus étoffée. Les résultats de cette chirurgie sont largement positifs, pour autant qu’une pathologie d’ordre psychologique ait été écartée lors de la consultation pré-opératoire. Ce document a permis de décrire les différentes techniques utilisées, mais c’est la nymphoplastie de réduction qui reste l’intervention de loin la plus couramment pratiquée.