Correction des
séquelles après
chirurgie du sein
Les traitements conservateurs du cancer du sein ont connu un développement important ces 30 dernières années. Ils peuvent conduire dans 15 à 20 % des cas à des séquelles thérapeutiques. La correction de ces déformations est fondamentale pour la qualité de vie.
Les séquelles sont souvent minorées lors de la consultation de surveillance carcinologique — la patiente sait ce qu'elle doit à son traitement. Mais du fait de la symbolique importante du sein, il n'y a pas de parallélisme direct entre l'importance de la déformation et l'importance de la séquelle psychologique : une séquelle paraissant mineure peut avoir un retentissement personnel considérable. N'hésitez pas à demander un avis si vous ressentez une gêne ou constatez une déformation ou une asymétrie mammaire.
Les séquelles du traitement conservateur peuvent associer, à des degrés divers : asymétrie mammaire, amputation de la plaque aréolo-mamelonnaire, rétraction cicatricielle, altérations cutanées, déformations modérées du sein, déformations majeures du sein.
Types de
séquelles et
traitements
Asymétrie mammaire
La séquelle la plus fréquente. La radiothérapie fige le sein traité dans le temps (fibrose tissulaire), qui ptôse moins. Le sein controlatéral peut augmenter de volume. Solution la plus adaptée : réduction controlatérale avec cure de ptose. Conditions : poids stable, arrêt du tabac, mammographie + échographie récentes. Le sein symétrisé doit initialement être 1 cm plus haut que le sein conservé pour compenser la ptose post-opératoire normale. Résultat évalué à 1 an.
Amputation de la plaque aréolo-mamelonnaire
Les tumeurs centrales ou rétro-aréolaires peuvent être traitées par amputation du cône aréolo-mamelonnaire et reconstruction du sein par la technique du « round-block » — résultat morphologique habituellement bon, mais sans plaque aréolaire (aspect « borgne »). La reconstruction intervient 6 mois à 1 an après la fin de la radiothérapie : aréole reconstruite par tatouage ou greffe, mamelon par lambeau local ou greffe controlatérale. Se fait sous anesthésie locale en ambulatoire.
Rétraction cicatricielle et altérations cutanées
Rétractions cutanées (gêne à la mobilité de l'épaule) : corrigées par plastie ou lambeau local. Altérations cutanées (télangiectasies, dystrophies) : difficiles à corriger. Si bien tolérées → abstention. En cas d'aggravation avec ulcérations → lambeau de couverture. Pour les télangiectasies superficielles du décolleté → laser CO2.
Déformations modérées du sein — le lipomodelage
Zone du décolleté : la plus visible, la plus importante pour les patientes dans leur vie sociale. Jusqu'au lipomodelage, aucune alternative satisfaisante n'existait (les lambeaux de grand dorsal étaient trop lourds pour des déformations limitées). Le Dr Delay utilise le lipomodelage du sein conservé depuis 2002, validé par l'HAS en janvier 2015. Les résultats à 23 ans ne montrent pas de retentissement délétère. L'HAS recommande d'attendre 2 ans après le traitement initial avant de réaliser ce geste. Le principe : transférer de la graisse abdominale ou des cuisses vers les zones de défaut mammaire.
Déformations majeures avec désir de conservation du sein
La reconstruction partielle du sein constitue une solution de recours. La mise en place de prothèse partielle sous-cutanée est contre-indiquée sur tissu irradié. La seule solution acceptable : apport de tissus bien vascularisés sous forme d'un lambeau musculo-cutané de grand dorsal. Avantages : amélioration de la forme et de la souplesse. Inconvénients : cicatrice dorsale, et surtout suppression de la possibilité d'utiliser ultérieurement le lambeau de grand dorsal en cas de mastectomie totalisatrice pour récidive.
Déformations majeures avec exérèse de la glande résiduelle
Si la patiente demande l'exérèse de la glande résiduelle (surveillance difficile, images mammographiques complexes, lésions radio-dystrophiques majeures) : mastectomie avec reconstruction immédiate par lambeau de grand dorsal (le plus souvent) ou abdominal (DIEP ou TRAM, plus rarement). La plaque aréolo-mamelonnaire est reconstruite 2–3 mois après, avec la symétrisation du sein controlatéral si nécessaire.
Technique du lipomodelage — déroulement
Le prélèvement du tissu graisseux se fait de façon atraumatique, par de petites incisions cachées dans les plis naturels, à l'aide d'une fine canule d'aspiration (zone abdominale le plus souvent au 1er lipomodelage, puis région trochantérienne). La graisse est centrifugée pour séparer les cellules graisseuses intactes des éléments non greffables. Le transfert se réalise par micro-canules selon de nombreux trajets indépendants (réseau tridimensionnel) pour assurer la survie des adipocytes. La prise est estimée à 60–70 %. Dans les séquelles de traitement conservateur, 2 séances sont nécessaires dans 35 % des cas, voire 3 dans 5 % des cas.
Conclusion
Le traitement conservateur du cancer du sein donne habituellement de bons résultats, mais des séquelles peuvent survenir assez souvent et ne doivent pas être minimisées. Il faut maintenir une écoute suffisante permettant à la patiente d'exprimer un souhait d'atténuation de ces séquelles. Du fait des bénéfices morphologiques et psychologiques de ces interventions correctrices, nous pensons que toute patiente ayant bénéficié d'un traitement conservateur devrait pouvoir avoir accès à une consultation spécialisée de chirurgie plastique pour évaluer les séquelles et proposer une éventuelle amélioration.
Complications du lipomodelage
- Site de prélèvement — Douleurs type liposuccion (48 h), ecchymoses (~3 semaines), œdème (~3 mois). Cicatrices discrètes (pli ou péri-ombilicale).
- Sur le sein — Ecchymoses (~15 jours), œdème (~1 mois). Perte progressive d'environ 30 % du volume apporté. Volume stable après 3 mois.
- Kystes huileux — Peuvent apparaître 3–4 mois post-opératoires (« petites billes sous la peau ») → consulter le chirurgien pour ponction.
- Cytostéatonécrose — Zones fermes, légèrement sensibles, stables dans le temps. Toute augmentation de volume d'une tuméfaction dure doit faire l'objet d'une microbiopsie pour éliminer une évolution cancéreuse.
Prise en charge 100 % Assurance Maladie
Les interventions réparatrices des séquelles du traitement du cancer du sein sont intégralement prises en charge par l'Assurance Maladie.
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Le Dr Delay travaille sur la correction des séquelles du sein conservé depuis 1991.
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