Définition

Un échec de Reconstruction Mammaire Immédiate (RMI) se définit comme l’impossibilité de conserver la reconstruction mammaire réalisée lors du temps de mastectomie du fait d’une complication précoce. Cet échec conduit à la perte complète de la reconstruction, ou à la perte partielle sévère de la reconstruction.

Les conséquences de l’échec

Les conséquences d’un échec de reconstruction immédiate sont importantes, et sont vécues comme un véritable drame par la patiente avec un ressenti de double peine (elle a perdu son sein natif, et elle a perdu sa reconstruction). La deuxième conséquence est le risque de retarder la suite du traitement oncologique et du traitement radiothérapeutique éventuels, ce qui peut avoir des conséquences au point de vue du traitement oncologique et du pronostic. Enfin, cet échec rend la reconstruction mammaire ultérieure beaucoup plus difficile.

Quelles sont les facteurs de risque d’échec

Les risques d’échec de reconstruction immédiate ont été évalués dans la littérature entre 6 et 12 %. Pour réduire ce risque, il faut avoir une communication très rapprochée avec les patientes de façon à pouvoir les revoir très tôt en cas de complication, et éviter une exposition prothétique, notamment en cas de nécrose de la peau du sein. Il faut surtout avoir des indications très précises et limiter les situations à très haut risque. La combinaison de facteurs de risque fait monter le risque jusqu’à 15 à 20 %, voire 30 % dans certaines séries. Les facteurs de risque sont les antécédents de radiothérapie, les seins très volumineux et très ptôsés, une peu très fine avec une glande mammaire venant jusqu’à la peau-pinch-test fin-, un IMC important (obésité ou surpoids), un tabagisme, des cicatrices pré-existantes. Dans ces situations à très haut risque, il est souvent préférable de renoncer à la reconstruction par prothèse, et de préconiser d’utiliser un Lambeau type Lambeau de Grand Dorsal Autologue (LGDA) qui permet d’obtenir la cicatrisation en cas de nécrose, alors que la nécrose sur une prothèse peut conduire souvent à une dépose de la prothèse.

Analyse du dossier :

Ces cas d’échec doivent faire analyser les tissus locaux, l’ensemble du dossier oncologique, et les facteurs psychologiques. L’analyse des tissus locaux est fondamentale : les tissus sont- ils fins ou épais, avec des cicatrices compromettant la vascularisation, sont-ils souples ou rigides, sont-ils irréguliers avec irrégularité du tissu cellulaire sous-cutané, y a-t-il une atrophie du muscle grand pectoral ?Il faut également analyser l’ensemble du dossier avec notamment la nécessité d’un traitement complémentaire associé (si une chimiothérapie est indiquée elle doit être réalisée rapidement ; si une radiothérapie doit être délivrée, on attend habituellement six mois après la fin de la radiothérapie avant de reprendre la reconstruction mammaire). Et il faut également réaliser une évaluation psychologique de la patiente, car si la patiente est vraiment trop traumatisée par l’échec et ses conséquences, il faut savoir laisser du temps pour recharger les « batteries de résilience ». On se retrouve alors dans le cas psychologique d’un deuil d’une reconstruction mammaire différée (dans cette situation, la patiente doit faire le deuil de son sein et le deuil de cette complication sévère).

Moyens de reconstruction :

Les moyens de reconstruction font appel à toute la panoplie des techniques de reconstruction mammaire, en sachant qu’il s’agit de cas plus difficiles chez des patientes ayant eu déjà beaucoup de soucis, et pour lesquels il faut choisir les techniques les plus sûres pour obtenir le succès de la reconstruction mammaire finale.

Après échec d’une reconstruction mammaire par prothèse, globalement si les tissus sont favorables (épais, réguliers, souples) une reconstruction par prothèse est possible. Si les tissus sont très hostiles (très fins, atrophie pectorale, rigides, et avec des irrégularités) un lambeau s’impose, et la Lambeau Dorsal à cicatrice courte (LDCC) à réalisation par voie latérale (sans ouverture antérieure) constitue de très loin la meilleure solution si on le maitrise parfaitement ++. Dans les cas intermédiaires, un lipomodelage préparatoire (une ou 2 séances de lipomodelage avant mise en place d’une prothèse) permet d’améliorer les tissus locaux pour essayer de se replacer dans la première situation favorable. Si le lipomodelage n’a pas l’effet escompté, il faut alors revenir au choix du LDCC.

Qui doit réaliser cette reconstruction ?

S’agissant de cas complexes, devenus très complexes du fait de l’échec (complexe au point de vue technique, et complexe au point de vue de la gestion psychologique), il est recommandé que ces cas soient pris en charge par des Plasticiens chevronnés, ayant une grande expérience à la fois technique et psychologique de ces cas secondaires de façon à donner le maximum de chance de succès à la patiente, qui se retrouve dans cette situation délicate.

Conclusion

Il est donc tout à fait possible de réaliser dans de bonnes conditions de succès un rattrapage des échecs des reconstructions mammaires immédiates.
Pour cela, nous recommandons que la patiente soit adressée à un Chirurgien plasticien chevronné, entrainé à gérer ces situations très délicates. Celui-ci réalisera une analyse précise des tissus locaux, une analyse du dossier en coordination avec les traitements complémentaires éventuels, et une analyse des facteurs psychologique en jeu dans ces situations.

Ce praticien chevronné pourra choisir la technique la plus adaptée, et le protocole le plus adapté possible pour mener à destination ce projet thérapeutique. A terme, le succès de la reconstruction permettra à la patiente de tourner la page et reprendre une vie satisfaisante, surtout si elle a été bien accompagnée dans cette période très délicate pour elle.

RMI

Cas secondaire complexe et difficile après échec de RMI. Réparation par LDCC et 2 séances de lipomodelage. Résultat à 1 an de face et de ¾.