La chirurgie esthétique des seins

Lorsque le décolleté vieillit, les patientes peuvent être très ennuyées par ce phénomène. Il est actuellement possible de rajeunir le décolleté par la technique du lipomodelage. Cette technique consiste à prendre de la graisse en excès dans une zone, et à la transférer au niveau du décolleté, de façon à améliorer la qualité de la peau et la plénitude du décolleté.

Introduction

Le décolleté est une zone très importante pour beaucoup de femmes. Cette zone agit en effet comme la partie visible du sein en situation sociale, nous appelons cette zone le « sein social ».

Lorsque le cou est spontanément satisfaisant, ou a fait l’objet d’une correction par la réalisation du lifting cervico-facial, les patientes demandent souvent s’il est possible d’améliorer la qualité de la peau située en dessous du cou et à la partie haute du sein, zone que l’on appelle : le décollé.

L’altération de la peau se manifeste par l’apparition de rides, des « fripures », d’un relâchement cutané progressif, et par des troubles de la pigmentation. Si les troubles de la pigmentation peuvent être traités par des séances de lumière pulsée, le relâchement cutané et les rides n’avaient pas réellement de traitement efficace. Dans notre pratique du lipomodelage esthétique du sein, nous avons réalisé fréquemment un lipomodelage associé du décolleté. Cette technique a montré une efficacité importante très appréciée des patientes. Aussi, des patientes esthéticiennes, constatant l’efficacité très importante du lipomodelage du décolleté nous ont suggéré d’en faire une intervention à part entière, car la demande esthétique des femmes est très importante à ce niveau.

Principe de l’intervention

La technique consiste à prélever de la graisse au niveau d’une zone graisseuse en excès appelée stéatomérie (régions sus-iliaques, régions trochantériennes, région abdominale). On réalise ensuite une préparation de la graisse par centrifugation courte. Puis la graisse est transférée avec des canules fines au niveau de la région sous-cutanée du décolleté. L’intervention peut être réalisée en chirurgie ambulatoire.

Suites postopératoires

Les pansements sont mis en place au niveau des sutures, et peuvent être changés une ou deux fois. Puis la zone est laissée à l’air. Il faut noter des ecchymoses (bleus) importantes à la fois au niveau du site de prélèvement, et au niveau de la zone du décolleté.

Tant qu’il y a des bleus, il ne faut pas exposer les bleus au soleil, sinon on a risque de pigmentation cutanée.  L’effet trophique au niveau de la peau se manifeste dans les 2 à 3 mois suivants l’intervention.

Conditions pour l’intervention

Il faut que la patiente ait un poids stable et qu’elle ait une zone de graisse à prélever. Il ne faut pas qu’elle ne fume (arrêt de l’intoxication tabagique impératif 1 mois avant et 1 mois après l’intervention et, si possible, définitivement). Concernant le lipomodelage exclusif du décolleté, il n’y a pas d’examen particulier à pratiquer. En cas de lipomodelage esthétique du sein associé, un bilan d’imagerie sera réalisé. Après 40 ans : une mammographie (deux incidences) et une échographie mammaire doivent être disponibles avant l’intervention.

Résultats

Les résultats montrent habituellement une amélioration de la peau et une plénitude du décolleté. La régénération cutanée engendrée par la greffe de tissu graisseux est habituellement très appréciée des patientes.

En cas d’insuffisance du résultat, il est toujours possible de réaliser une deuxième séance de lipomodelage du décolleté si cela est nécessaire, séance qui est à la charge de la patiente.

Complications

Les complications du lipomodelage du décolleté sont rares. Nous n’avons jamais observé d’infection, ni d’hématome, dans cette indication. Rarement a été constatée la présence d’un kyste huileux, qui peut être traité  aisément par une ponction au cabinet (petite boule ronde que l’on peut sentir, au niveau du décolleté). Il faut alors reprendre rendez-vous avec son chirurgien pour faire réaliser la ponction au cabinet.

Conclusion

Le décolleté est une zone très importante pour les patientes. Cela est spécialement vrai lorsque les patientes ont eu une chirurgie de rajeunissement cervico-facial, et que le décolleté présentant un aspect vieilli les gêne. Le rajeunissement du décolleté par la technique du lipomodelage est une technique efficace et sûre. Elle peut donc être proposée dans de bonnes conditions, et est habituellement très appréciée des patientes.

 

Introduction

L’hypoplasie mammaire est définie par des seins de volume insuffisamment développé par rapport à la morphologie de la patiente. Elle peut exister d’emblée (seins petits depuis la puberté) ou peut apparaître secondairement à la suite d’un amaigrissement important ou d’une grossesse. L’hypotrophie peut être isolée ou associée à une ptose (c’est-à-dire un affaissement du sein). 

Le traitement des hypoplasies mammaires consiste le plus souvent à corriger le volume jugé insuffisant des seins par la mise en place d’implants (prothèses) derrière la glande mammaire, ou derrière le muscle grand pectoral. Ce geste peut être associé dans certains cas à un redrapage cutané (cure de ptôse).

Dans certains cas, il est maintenant possible d’augmenter ou de restaurer le volume du sein par transfert de graisse. Cette technique est appelée lipomodelage des seins. 

Elle a été initialement mise au point en chirurgie reconstructrice du sein, dans notre équipe en 1998 à Lyon, où elle a apporté une avancée considérable.  Cette technique est maintenant reconnue comme sûre et efficace (Rapport d’évaluation par l’HAS de janvier 2015).

 

Principes et buts de l’intervention

Cette technique est dérivée de la technique des transferts graisseux au niveau de la face, qui est aussi appelée lipostructure, ou lipofilling. A la suite de l’expérience acquise en chirurgie reconstructrice du sein, la technique s’est progressivement codifiée et améliorée, pour en faire une technique à part entière, c’est pourquoi il est préférable d’utiliser le terme de lipomodelage des seins, qui permet de parler de l’ère contemporaine des transferts graisseux au niveau des seins. La technique avait en effet été proposée il y a une vingtaine d’année, mais n’avait pas connu une large diffusion car des éléments techniques et conceptuels manquaient, et d’autre part parce que certains avaient exprimé des doutes sur les possibilités de surveillance du sein après transfert graisseux.

Il est actuellement clairement établi que, comme dans toute chirurgie du sein, esthétique ou non (exérèse de tumeur bénigne ou maligne, chirurgie de réduction mammaire, plastie d’augmentation…) des calcifications peuvent apparaître (liées à la cicatrisation tissulaire). Ces calcifications (macro et microcalcifications) sont différentes de celles observées dans les cancers du sein, et ne posent donc pas de problèmes de diagnostic pour les radiologues expérimentés.

En outre, les techniques modernes de transfert de graisse permettent une répartition harmonieuse des greffons adipocytaires, rendant le risque de formation de kyste huileux  ou de mauvaise prise (cytostéatonécrose) plus limité. 

Actuellement, on peut considérer qu’un lipomodelage du sein, fait selon les règles de l’art par un chirurgien plasticien expérimenté dans ce domaine, n’entraine pas de difficulté diagnostique particulière pour un radiologue expérimenté en imagerie du sein.

 

Prévention

Il n’y a pas de prévention connue de l’hypotrophie mammaire, en dehors de la prévention d’un amaigrissement important (en cas d’amaigrissement important la partie graisseuse du sein perd son volume, comme on peut le voir chez les grandes sportives, les marathoniennes par exemple). Dans le cadre de l’intervention de lipomodelage, il est particulièrement important que la patiente garde son poids d’équilibre : en d’amaigrissement, elle perdrait le bénéfice volumétrique au niveau des seins.

 

Conditions préalable à l’intervention

On peut réaliser cette intervention dès la fin de la puberté en cas de gêne importante, à condition que le volume mammaire soit stable depuis 1 an. Mais le plus souvent, la demande d’augmentation mammaire n’est justifiée qu’après 18-20 ans, et dehors d’un syndrome malformatif du sein (seins tubéreux, syndrome de Poland, asymétries mammaires importantes) cette chirurgie n’est habituellement réalisée que chez une patiente majeure.  

Un bilan précis du sein est réalisé par un radiologue expert avec mammographie et échographie (avant 30 ans échographie seule, de 30 à 40 ans mammographie avec une incidence et échographie, après 40 ans mammographie 2 incidences et échographie), et la patiente s’engage à faire réaliser le même bilan par le même radiologue, 1 an après l’intervention.

Un poids stable, normal ou proche de la normale est souhaitable avant l’intervention ; et il est fondamental que la patiente garde un poids stable si elle veut garder le bénéfice de volume au niveau des seins.

 

Indications et contrindications

Les indications de l’augmentation mammaire par lipomodelage sont représentées par l’hypotrophie mammaire sans ptose importante (en cas de ptose importante, il faudrait combiner une cure de ptose à l’augmentation mammaire) chez une patiente ayant une stéatomérie importante au niveau des culottes de cheval et souhaitant sa correction dans le même temps opératoire. L’hypotrophie mammaire peut être idiopathique, familiale, ou secondaire à une fonte du volume mammaire après les grossesses. 

Il faut insister sur le fait que cette technique ne peut se substituer à toutes les indications de chirurgie d’augmentation mammaire. Et les implants gardent leur place dans l’arsenal thérapeutique : seuls ou combiné au lipomodelage.

Il s’agit en effet d’interventions dont les objectifs sont  différents :

• L’augmentation des seins par implants convient aux patientes qui souhaitent une augmentation importante du volume de leur sein et désire une transformation radicale de leurs seins.
• Le lipomodelage esthétique des seins ne permet lui qu’une augmentation modérée et convient mieux aux patientes qui veulent retrouver un « état antérieur » (après amaigrissement, grossesse, allaitement) et/ou  désirent une solution plus « naturelle », sans corps étranger prothétique. De plus, cette technique n’est possible que si la patiente présente un site donneur de graisse suffisant.

Cette technique ne peut répondre qu’à des indications précises, et nécessite que la patiente dispose d’un « capital adipeux » suffisant pour permettre un prélèvement de la graisse dans de bonnes conditions. Les patientes très minces ne sont donc pas de bonnes candidates à cette technique.

Elle peut répondre aux attentes d’une patiente souhaitant une augmentation modérée de volume du sein ou désirant retrouver un galbe plus harmonieux sur un sein « vidé » (amaigrissement, grossesse, allaitement).

Cette technique présente deux avantages majeurs :

• Elle permet une augmentation du volume du sein, certes modérée, mais complètement naturelle, sans corps étranger, et ne donnant pas l’aspect d’un sein artificiel,
• Elle permet de traiter dans le même temps les éventuelles surcharges graisseuses localisées dysharmonieuses (sites de prélèvement de la graisse).

Les indications principales du lipomodelage esthétique des seins sont:

• hypoplasies mammaires modérées, ou hypotrophies acquises (après amaigrissement, grossesse ou allaitement)
• asymétries mammaires modérées (le cas échéant, en cas d’asymétrie mammaire importante une réduction du sein le plus gros pourra être réalisée dans le même temps)
• Certains résultats insuffisants ou non satisfaisants de prothèses mammaires implantées antérieurement.

 

Prise en charge financière

L’augmentation mammaire par lipomodelage est une intervention considérée comme purement esthétique par l’assurance maladie et est à la charge de la patiente, en dehors d’un syndrome malformatif vrai. Le coût total de l’intervention va de 6000 à 7000 euros.

 

Intervention chirurgicale et hospitalisation

La patiente rentre le jour de l’opération. 

Le chirurgien effectue des dessins préopératoires sur la patiente avant l’intervention.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, et comporte deux positions : sur le ventre pour prélever la graisse, en position demi-assise pour transférer la graisse. 

Le chirurgien  commence par procéder à un repérage précis des zones de prélèvement de la graisse, ainsi que des sites receveurs. Le choix de ces zones de prélèvement est fonction des zones d’excès de graisse et des désirs de la patiente, car ce prélèvement permet une amélioration appréciable des zones considérées, en réalisant une véritable lipoaspiration des excédents graisseux. Le choix des sites de prélèvement est également fonction de la quantité de graisse jugée nécessaire, et des sites de prélèvement disponibles.  

Le prélèvement du tissu graisseux est effectué de façon atraumatique, par de petites incisions cachées dans les plis naturels, à l’aide d’une fine canule d’aspiration. On procède ensuite à une centrifugation de 15 secondes, de manière à séparer les cellules graisseuses intactes, qui seront greffées, des éléments qui ne sont pas greffables (sérosités, huile). 

Le transfert du tissu graisseux se fait à partir d’incisions de 1 à 2 mm à l’aide de micro-canules. On procède ainsi au transfert de micro-particules de graisse dans différents plans (du plan des côtes jusqu’à la peau), selon de nombreux trajets indépendants (réalisation d’un véritable réseau tridimensionnel), afin d’augmenter la surface de contact entre les cellules implantées et les tissus receveurs, ce qui assurera au mieux la survie des cellules adipeuses greffées et donc la « prise de la greffe ».

Dans la mesure où il s’agit d’une véritable greffe de cellules vivantes (dont la prise est estimée à  environ 70%), les cellules greffées resteront vivantes. Le lipomodelage esthétique est donc une technique  définitive puisque les cellules adipeuses ainsi greffées vivront aussi longtemps que les tissus qui se trouvent autour d’elles. En revanche, l’évolution de ces cellules graisseuses se fait selon l’adiposité de la patiente (si la patiente maigrit, le volume apporté diminuera).

L’intervention dure environ 2 heures, et l’hospitalisation de 8  à 24 heures.

 

Suites opératoires

Après la sortie de l’hôpital, les pansements sont refaits à domicile par une infirmière, tous les 3 jours pendant 8 jours, puis la patiente peut reprendre des douches.

La poitrine peut être un peu gonflée et douloureuse. Une sensation de tension cutanée peut être ressentie.

Le chirurgien revoit la patiente environ 15 jours après l’opération. A l’occasion de cette consultation, le pansement est supprimé et on prescrit le port d’un soutien-gorge de maintien pendant 1 mois. Des congés de 1 à 2 semaines sont préconisés (l’intervention étant non prise en charge par l’assurance maladie, le chirurgien ne peut pas faire d’arrêt de travail). 

La patiente sera revue en consultation à 3 mois et 1 an, pour juger de l’évolution du résultat et vérifier le bilan d’imagerie du sein réalisé à 1 an.

Dans les suites opératoires, les douleurs sont en règle générale modérées, mais elles peuvent être transitoirement assez marquées au niveau des zones de prélèvement. Un gonflement des tissus (œdème) au niveau des sites de prélèvement et au niveau des seins apparaît pendant les 48 heures suivant l’intervention, et mettra en général 1 à 3 mois à se résorber. Des ecchymoses apparaissent dans les premières heures au niveau des zones de prélèvement de graisse ; elles se résorbent dans un délai de 10 à 20 jours après l’intervention.

Une certaine fatigue peut être ressentie pendant une à deux semaines, surtout en cas de prélèvement graisseux et de liposuccion importante.

Il convient de ne pas exposer au soleil ou aux U.V. les régions opérées avant 4 semaines au moins, car ceci impliquerait le risque de pigmentation cutanée. Après résorption des phénomènes d’œdème et d’ecchymoses, le résultat commence à apparaître dans un délai de 1 mois après l’intervention, mais le résultat proche du résultat final nécessite 3 à 6 mois. Il faut préparer psychologiquement la patiente à une certaine perte de volume mammaire durant cette période, liée à la résorption de l’œdème et à une résorption d’environ 30% de la graisse transférée.

 

Appréciation du résultat

Le résultat est apprécié dans un délai de 3 à 6 mois après l’intervention. Il est le plus souvent satisfaisant, si  l’indication et la technique ont été correctes: les seins opérés présentent en général un volume plus important et un galbe plus harmonieux. La silhouette est également améliorée grâce à la lipoaspiration des zones de prélèvement (hanches, abdomen, culotte de cheval, genoux).

Une deuxième séance de lipomodelage est envisageable quelques mois plus tard si nécessaire (et si cela est possible compte-tenu des zones donneuses de graisse), afin d’augmenter encore le volume des seins, ou d’en améliorer la forme. Cette deuxième intervention entraine des contraintes  et des coûts comparables à ceux de la première séance. 

Dans la mesure où la greffe de cellules graisseuses est une réussite, nous avons vu que ces cellules restaient vivantes aussi longtemps que resteraient vivants les tissus dans lesquels elles ont été greffées. Cependant, le vieillissement normal des seins n’est pas interrompu et l’aspect des seins se modifiera naturellement avec le temps. Il faut aussi insister sur la perte de volume du sein qui se ferait suite à un amaigrissement.

 

Complications

Un lipomodelage des seins, bien que réalisé pour des motivations essentiellement esthétiques, n’en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte chirurgical, aussi minime soit-il. 

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical. 

En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d’avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l’intervention est réalisée en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé. 

Les vraies complications sont rares après un lipomodelage du sein réalisé par un opérateur entrainé s’imposant une grande rigueur dans la pose de l’indication, et dans la réalisation chirurgicale. 

L’infection est normalement prévenue par la prescription d’un traitement antibiotique per-opératoire. En cas de survenue (très rare), elle sera traitée par antibiothérapie, glace, et en enlevant le point situé en regard de la zone enflammée. La résolution se fait alors en une dizaine de jours, habituellement sans conséquence importante sur le résultat final. 

Un pneumothorax peut survenir très exceptionnellement, et doit alors faire l’objet d’un traitement spécifique s’il est important (drainage). Une lésion des organes sous-jacents intra-thoraciques (cœur, vaisseaux) est en théorie possible, mais n’a jamais été constatée dans le cadre d’une pratique normale, réalisée par un chirurgien formé à cette technique.

Des zones plus fermes (dites de cytostéatonécrose) peuvent apparaître de façon rare. Ces zones diminuent progressivement de taille en quelques mois, et s’assouplissent lentement. Dans le cas contraire, en cas d’augmentation progressive  la patiente doit  en parler à son chirurgien, qui jugera de l’opportunité de faire réaliser des examens complémentaires, habituellement non nécessaires avant le bilan annuel. Les kystes huileux sont plus fréquents (environ 15% des cas) et sont traités par une simple ponction au cabinet.

Puisque le tissu graisseux déposé reste vivant, il est soumis naturellement aux variations de poids. En cas d’amaigrissement très important, le volume des seins diminuera. A contrario, en cas de prise de poids importante les seins peuvent augmenter de volume. Une certaine stabilité pondérale est donc recommandée afin de pérenniser la stabilité du résultat.

Enfin, il faut savoir que seul le recul dans le temps apportera la certitude qu’un tel traitement ne peut favoriser ou être à l’origine d’une quelconque pathologie mammaire.

 

Cancer du sein et Lipomodelage

Il n’existe, à ce jour, aucun élément probant permettant de penser que le transfert de graisse pourrait favoriser l’apparition d’un cancer du sein. En revanche, il n’en empêchera pas la survenue, si celui-ci devait apparaître.  La patiente a en effet son propre risque de survenue d’un cancer du sein, qui dépend notamment de son âge, de ses antécédents familiaux, de sa densité mammaire. Elle doit aussi comprendre que toutes les précautions doivent être prises pour limiter le risque de coïncidence entre la survenue d’un cancer et le lipomodelage (bilan strict fait avant l’intervention de lipomodelage par un radiologue spécialisé en imagerie du sein ; bilan strict à 1 an). Dans cet esprit, la patiente demandant un lipomodelage des seins, s’engage à faire réaliser le bilan pré-opératoire d’imagerie du sein (mammographie, échographie) et surtout s’engage à faire réaliser les examens de référence (mammographie, échographie) à 1 an puis selon les recommandations du radiologue spécialisé. 

L’Augmentation Mammaire Composite (AMC) est une augmentation mammaire combinant la mise en place d’une prothèse mammaire à un lipomodelage du sein. Cette technique permet d’obtenir des résultats qualifiés de « superbes »  par rapport aux résultats que l’on connaissait avant cette technique. L’augmentation mammaire composite s’impose actuellement comme la technique de choix pour les patientes très motivées, pour obtenir le meilleur résultat (surtout le résultat le plus naturel possible), en augmentation mammaire bilatérale.

 

Introduction

 

L’Augmentation Mammaire Composite (AMC) est une technique combinant l’augmentation mammaire par prothèse à un lipomodelage. Comme toute augmentation mammaire, elle permet de corriger un volume trop faible des seins par rapport à la morphologie de la personne, ou simplement d’augmenter le volume des seins, et d’améliorer leur forme.

Cette technique d’augmentation mammaire composite, que nous avons développée, depuis l’année 2000, pour des cas difficiles d’augmentation mammaire, comme les augmentations mammaires sur seins tubéreux, est en train de prendre une place de plus en plus importante dans la pratique clinique quotidienne en augmentation mammaire.

 

Historique

 

Nous avons mis au point le lipomodelage du sein en 1998 et, constatant son efficacité importante, nous avons utilisé le lipomodelage du sein dès l’année 2000 dans les seins tubéreux. Cette année-là, nous avons, dans des cas difficiles de seins tubéreux, combiné l’augmentation mammaire par prothèse à l’augmentation mammaire par lipomodelage. Cette combinaison a permis d’obtenir des résultats très intéressants et très encourageants.

Par ailleurs, depuis 2002, nous proposons systématiquement, dans les cas difficiles de reprises d’augmentation mammaire, la combinaison d’une augmentation mammaire par prothèses à un lipomodelage du sein, avec des résultats également très intéressants. C’est le mérite du Dr Eric AUCLAIR de Paris, d’avoir proposé une utilisation plus systématique  du lipomodelage lors du temps initial d’augmentation mammaire, y compris dans les cas « plus simples », et d’avoir proposé le terme d’augmentation mammaire composite, terme qui traduit bien le concept de la combinaison de la graisse à la prothèse. Le terme sonne bien, et les résultats sont en effet superbes. Si bien qu’au lieu de réserver cette augmentation mammaire composite aux cas difficiles d’augmentations mammaires, ou de reprises de cas difficiles, nous la proposons systématiquement aux patientes motivées, surtout si elles sont minces, et qu’elles souhaitent un résultat le plus naturel possible.

 

Bilan pré opératoire

 

Le bilan préopératoire, pour le sein, ne diffère pas de celui d’une augmentation classique à savoir : avant 30 ans, réalisation d’une échographie seule ; entre 30 et 40 ans, réalisation échographie une incidence de mammographie ; après 40 ans, réalisation d’une mammographie classique et d’une échographie. Ce bilan, bien sûr, doit être normal, c’est-à-dire classé ACR1 ou ACR2. En cas de lésion ACR3, il faut réaliser une micro-biopsie pour reclasser la lésion en ACR2.

 

Technique opératoire

 

La technique varie légèrement en fonction que l’augmentation mammaire composite soit primaire, ou soit secondaire (après interventions d’augmentation mammaire par prothèses, réalisées dans le passé):

 

AUGMENTATION MAMMAIRE COMPOSITE PRIMAIRE

Dans un premier temps, la patiente est installée en décubitus ventral, pour prélever la graisse au milieu des cuisses et des régions sus-iliaques, éventuellement à la face interne des cuisses et des genoux. La graisse est ensuite préparée par centrifugation douce. La patiente est ensuite réinstallée en décubitus dorsal position demi-assise, pour réaliser l’augmentation mammaire.  Dans un 1^er temps, on réalise la loge prothétique, puis une prothèse d’essai est mise en place, permettant de choisir le Volume nécessaire à donner l’augmentation souhaitée. Avec cette prothèse d’essai en position dans sa loge, on réalise le lipomodelage du décolleté et de toutes les zones déficientes, comme la partie inféro-interne du sein, dans le cadre d’un sein tubéreux, ou la partie inféro-externe du sein, chez les patientes très minces. Le lipomodelage est ainsi réalisé sur la prothèse d’essai, pour ne pas risquer de traumatiser la prothèse définitive.

Une fois que le lipomodelage est terminé, et que le résultat morphologique ait été vérifié comme satisfaisant ; la prothèse définitive est implantée, puis la fermeture est réalisée selon la technique habituelle, sans modification technique par rapport à l’augmentation mammaire simple par prothèses.

 

AUGMENTATION MAMMAIRE COMPOSITE  SECONDAIRE

La patiente est installée en décubitus ventral, prélèvement de graisse au niveau de cuisses et au niveau de régions sus-iliaques, et éventuellement à la face interne des cuisses et des genoux. La graisse est préparée par centrifugation douce. La patiente est ensuite installée en décubitus dorsal position demi-assise. On réalise un premier temps de lipomodelage sur l’ancienne prothèse mammaire en place, de façon à corriger tous les défauts perceptibles (un peu de graisse est gardée en réserve pour permettre de corriger les derniers défauts éventuels). Une fois le lipomodelage réalisé, et que l’on est satisfait du résultat morphologique obtenu et de l’apport de la graisse, on reprend l’incision pré-existante ou, suivant les cas, on utilise une incision périaréolaire inférieure (si un réglage du sillon sous-mammaire est nécessaire par capsuloplastie inférieure), puis on réalise à la demande, une capsulectomie partielle. La loge est ensuite adaptée à la nouvelle prothèse, en tenant compte des défauts préexistants. Un Redon est systématiquement mis en place dans les cas secondaires. Puis, après avoir confirmé le volume souhaité par la mise en place d’une prothèse d’essai, on réalise la mise en place de la prothèse définitive. On vérifie « le rendu », et l’absence de défaut : si besoin, un lipomodelage complémentaire sur un défaut localisé peut être réalisé, en protégeant la prothèse avec le doigt, pour ne pas risquer de la traumatiser. La fermeture est réalisée selon la technique habituelle, commune à celle des augmentations mammaires simples.

 

Complications spécifiques

 

Il n’y a pas, ou très peu, de complications spécifiques aux transferts graisseux. Dans cette indication, les quantités de graisse transférée représentent des quantités faibles par rapport à celles utilisées lors des augmentations par  lipomodelage seul, si bien qu’il n’y a que très peu de risque de cytostéatonécrose. Nous avons constaté quelques rares cas de kystes du décolleté, que l’on a pu traiter simplement en consultation par une simple ponction. Aucune complication importante en rapport avec une augmentation composite n’a été constatée dans notre expérience.

 

Indications

 

Les indications sont variées, et se sont élargies ces dernières années du fait de la qualité des résultats obtenus. Globalement, on peut retenir comme indications de l’augmentation composite :

• Toutes les patientes motivées pour avoir le meilleur résultat possible, surtout si elles sont en plus motivées pour réduire leur stéatomérie trochantérienne («culotte de cheval»).
• Augmentation mammaire bilatérale sur seins tubéreux, ou à tendance tubéreuse: le lipomodelage permet d’améliorer de façon considérable la qualité et la constance du résultat. Le lipomodelage a lieu ici principalement au niveau du décolleté, et au niveau de l’anneau tubéreux du quadrant inféro-interne des seins. Ce lipomodelage permet d’éviter les défauts à la partie interne du sein, et également de limiter le risque de double sillon.
• L’augmentation mammaire chez les patientes qui ont un double sillon naturel (souvent à force de porter depuis des années un « Wonderbra »). Le lipomodelage permet ici d’atténuer la démarcation, et l’aspect de double sillon en réalisant des fasciotomies combinées au lipomodelage, pour corriger ce double sillon.
• Patientes minces, ou très minces, pour lesquelles les prothèses ont plus de risques d’être visibles, notamment à la partie inféro-externe du sein, ou au niveau du décolleté.
• Les patientes présentant un décolleté « très osseux », et souhaitant un aspect plus « doux  » de leur décolleté.
• Les patientes présentant un pectus excavatum avec asymétrie du décolleté. Là-aussi, le lipomodelage peut aider (en plus du choix de l’implant avec souvent une prothèse de volume supérieur du côté du pectus excavatum latéralisé) à symétriser le décolleté, en mettant une quantité de graisse plus importante du côté qui présente une dépression.
• Les cas secondaires (cf chapitre « rattrapage des complications et des résultats insuffisants en chirurgie esthétique ») ; avec des patientes présentant une coque, et /ou une visibilité trop importante de la prothèse. La graisse permet de corriger ces défauts visibles, et a également un « effet anti-coque » naturel, qui permet de réduire le risque de récidive de coque après changement de prothèses.
• Les cas secondaires présentant un décolleté vide ou asymétrique (il s’agit souvent de pectus excavatum latéralisé, ou d’asymétrie thoracique en rapport avec une scoliose) ; des cas secondaires de double sillon, ou des dépressions localisées. Dans ces cas secondaires difficiles, il faut savoir parfois réaliser un lipomodelage primaire seul, permettant de corriger une partie de la déformation, puis trois mois plus tard, réaliser un nouveau lipomodelage avec changement de prothèses. C’est la finesse de l’indication, acquise au cours d’une longue expérience, qui permet de choisir le meilleur protocole possible.

 

Avantages de l’augmentation mammaire composite

 

• Caractère naturel de l’augmentation mammaire.
• Obtenir le meilleur résultat possible actuel 
• Obtenir des résultats plus constants dans les cas difficiles d’augmentation mammaire, ou de reprises de cas secondaires.
• Augmenter la couverture des prothèses, et la tolérance des prothèses.
• Augmenter le rapport tissu vivant / volume de l’implant, ce  qui améliore la tolérance de l’implant.
• Rajeunissement du décolleté (souvent très apprécié des patientes).
• Décolleté plus naturel, avec une jolie jonction entre le segment I et le segment II du sein.
• Meilleur gestion des asymétries thoraciques et des asymétries mammaires.
• Avantage spécifique du prélèvement graisseux chez les patientes présentant une stéatomérie trochantérienne, qui est réduite de ce fait, par le prélèvement.

Inconvénients de l’augmentation mammaire composite

 

• Contraintes du prélèvement : douleurs postopératoires plus diffuses.
• Œdèmes, ecchymoses : assez importantes au niveau du site de prélèvement.
• Coût plus élevé car le temps opératoire est doublé par rapport à une augmentation simple (temps de prélèvement, changement de position pendant l’intervention)

 

Conclusions

 

• L’Augmentation mammaire composite est le grand progrès de ces dernières années en augmentation mammaire.
• L’augmentation mammaire composite permet d’obtenir des résultats très satisfaisants, souvent qualifiés de «superbes » par les patientes, ou tout au moins, les meilleurs possibles actuellement, en augmentation mammaire. 
• Les avantages de l’augmentation mammaire composite sont largement supérieurs aux inconvénients représentés essentiellement par des ecchymoses sur les sites de prélèvement graisseux.
• L’augmentation mammaire composite permet le rattrapage optimal des cas secondaires présentant des défauts après une augmentation mammaire simple  réalisée par un autre opérateur. Cela permet de traiter des cas difficiles qui étaient, autrefois, difficiles de prendre en charge. 
• Finalement, l’augmentation mammaire composite s’impose actuellement comme « le top » en augmentation mammaire, et comme la technique représentant le « gold standard » pour les personnes motivées souhaitant le meilleur résultat possible en augmentation mammaire.

La lipoconversion correspond à la transformation de l’augmentation mammaire par prothèses en une augmentation par lipomodelage.

Nous avons réalisé cette intervention de nombreuses fois dans des cas particuliers, mais globalement, la demande était limitée. Suite à l’alerte concernant le potentiel risque de lymphome type LAGC-AIM chez des patientes porteuses d’implants macrotexturés, certaines patientes ont été inquiétées par cette information. Bien qu’il s’agisse d’une affection extrêmement rare, certaines patientes ne sont pas rassurées par les explications médicales, et souhaitent l’ablation de prothèses. Cela correspond le plus souvent à une certaine ambivalence par rapport à l’augmentation mammaire, ou à une situation d’augmentation mammaire qui n’a plus lieu d’être car la patiente a pris du poids, et a maintenant un sein trop volumineux. Dans d’autres cas rares, il peut s’agir de patientes ayant un terrain familial de lymphomes et de cancers du sein, qui peut constituer un terrain potentiel pour le LAGC-AIM.

Aussi, cette intervention est devenue de plus en plus fréquente et depuis le début de l’année 2019, nous la réalisons plusieurs fois par mois.

 

Bilan pré-opératoire

Le bilan préopératoire, pour le sein, ne diffère pas de celui d’une augmentation mammaire classique à savoir : avant 30 ans, réalisation d’une échographie seule ; entre 30 et 40 ans, réalisation échographie + une incidence de mammographie ; après 40 ans, réalisation d’une mammographie classique et d’une échographie. Ce bilan, bien sûr, doit être normal, c’est-à-dire classé ACR1 ou ACR2. En cas de lésion ACR3, il faut réaliser une micro-biopsie pour reclasser la lésion en ACR2.

 

Eléments morphologiques à prendre en compte

La forme du sein, avec la présence d’une ptose éventuelle, est importante à considérer. En cas de ptose, en cas d’implantation ancienne, ou en cas de volume important, une fois la prothèse enlevée, il y aura trop de tissus cutanés, et pour donner une forme satisfaisante au sein, il faudra envisager une cure de ptose ou mastopexie (cf. ce chapitre).

Le volume de seins et le volume des parties molles, comme le muscle grand pectoral, sont également à prendre en compte. Ils correspondent aux tissus receveurs qui pourront accepter les spaghettis graisseux du lipomodelage (cf. chapitre lipomodelage). Si les parties molles évaluées représentent 200 ml de volume, on pourra transférer environ 200 ml. Si elles représentent 400 ml, on pourra transférer environ 400 ml. L’expérience permet d’évaluer de façon précise les tissus receveurs. L’imagerie peut également aider à évaluer le volume de  la prothèse par rapport au volume du sein et des parties molles.

 

Technique opératoire

La technique opératoire varie légèrement en fonction du besoin ou non de réaliser une cure de ptose associée.

 

LIPOCONVERSION SANS CURE DE PTOSE

Si la peau a une bonne tonicité et que le volume de la prothèse est relativement limité, on peut envisager une lipoconversion sans réalisation de cure de ptose, ce qui permettra de limiter la rançon cicatricielle.

Dans un premier temps, la patiente est habituellement installée en décubitus ventral, pour prélever la graisse au milieu des cuisses et des régions sus-iliaques, et souvent à la face interne des cuisses et des genoux. La graisse est ensuite préparée par centrifugation douce. La patiente est ensuite réinstallée en décubitus dorsal position demi-assise. Habituellement, par voie péri-aréolaire inférieure, la prothèse est enlevée. Une partie de la capsule est également enlevée. L’hémostase doit être soigneuse. On réalise ensuite un lipomodelage de toute la partie située en avant de la capsule antérieure et il est également éventuellement possible de réaliser un lipomodelage derrière la capsule postérieure. Un drain de Redon est mis en place et donne habituellement très peu et peut souvent être enlevé dès le lendemain.

 

LIPOCONVERSION AVEC MASTOPEXIE

En cas de volume important de la prothèse, ne permettant pas la substitution de ce volume par une lipoconversion, il faudra réduire l’étui cutané en réalisant une mastopexie. De la même façon, si le sein a déjà tendance à ptoser avec les prothèses en place, il faut réaliser une cure de ptose.

La patiente est installée en décubitus ventral. On prélève la graisse au niveau de cuisses et au niveau de régions sus-iliaques, et à la face interne des cuisses et des genoux. La graisse est préparée par centrifugation douce. 

La patiente est ensuite installée en décubitus dorsal position demi-assise. On réalise la mastopexie avec une cicatrice péri-aréolaire et verticale, ou péri-aréolaire et T inversé court. La prothèse est enlevée. On réalise une capsulectomie partielle ou subtotale, en fonction des cas. Le sillon sous-mammaire doit être bien fixé. Et on réalise souvent la technique du lambeau latéral, de façon à réduire la base mammaire. On peut réaliser un lipomodelage à la demande, dans toute la région antérieure et également en arrière de la capsule postérieure. Un drain  de Redon est mis en place mais qui donne habituellement peu et peut être enlevé au bout de deux jours. La fermeture est réalisée en trois plans.

 

Complications spécifiques

Il n’y a pas, ou très peu, de complications spécifiques aux lipomodelages et aux transferts graisseux. Il peut parfois survenir un kyste huileux ou des zones de cytostéatonécrose que l’on peut traiter par simple ponction au cabinet. Aucune complication importante en rapport avec une lipoconversion n’a été constatée dans notre expérience.

 

Indications

Les indications doivent être bien réfléchies. Elles sont potentiellement variées et étendues. Globalement, on peut retenir comme indications de la lipoconversion :

• Toutes les patientes ne souhaitant plus de prothèse mammaire et souhaitant remplacer une partie du volume de la prothèse mammaire par un transfert graisseux
• Les patientes présentant un sérome récidivant sur prothèse 
• Les patientes ayant développé une hypertrophie mammaire en prenant de l’âge, et qui souhaitent enlever les prothèses et obtenir le meilleur résultat possible
• Les cas secondaires avec complications des prothèses et qui ne souhaitent plus de prothèses

 

Avantages de la lipoconversion

 

• Caractère naturel de l’augmentation mammaire
• Obtenir le meilleur résultat satisfaisant sans prothèse
• Restauration d’un décolleté satisfaisant
• Rajeunissement du décolleté du fait des transferts graisseux
• Décolleté plus naturel, avec une jolie jonction entre le segment 1 et le segment 2 du sein
• Meilleure gestion des asymétries thoraciques et des asymétries mammaires
• Avantage spécifique des prélèvements graisseux chez les patientes présentant une stéatomérie trochantérienne, qui est réduite de ce fait, par le prélèvement

 

Inconvénients de la lipoconversion

 

• Contraintes du prélèvement : douleurs postopératoires plus diffuses
• Œdèmes, ecchymoses : assez importantes au niveau du site de prélèvement
• Coût plus élevé qu’un simple mastopexie, car le temps opératoire est allongé par le changement de position

 

Conclusion

 

• La lipoconversion est en plein développement et fait l’objet d’une demande importante depuis quelques temps.
• La lipoconversion permet d’enlever la prothèse tout en obtenant un résultat morphologique satisfaisant, sans se retrouver un sein complétement vidé, type gant de toilettes.
• La lipoconversion présente des avantages largement supérieurs aux inconvénients, qui sont représentés essentiellement par des ecchymoses sur les zones des  sites de prélèvement graisseux.
• Il faut bien définir les indications de la lipoconversion sans mastopexie ; et les indications de lipoconversion avec mastopexie qui sont les plus fréquentes dès lors que les prothèses ont été implantées de façon ancienne.
• Finalement la lipoconversion est une solution élégante qui permet à des patientes ne souhaitant absolument plus de prothèse mammaire de retrouver une morphologie mammaire satisfaisante et acceptable. Le résultat final à attendre doit cependant être bien précisé avec la patiente pour qu’elle ne soit pas déçue car la morphologie obtenue est bien différente d’une augmentation mammaire par prothèse et se rapproche beaucoup du sein normal sans prothèse. Il s’agit d’une intervention délicate au point de vue technique, qui nécessite un chirurgien plasticien ayant une grande expérience en chirurgie plastique du sein, et dans la technique du lipomodelage.

Les interventions de Chirurgie Plastique et Esthétique du sein sont parmi les interventions les plus pratiquées actuellement en chirurgie plastique et esthétique par la majorité des chirurgiens plasticiens. Très logiquement et par conséquence, l’incidence des chirurgies de révision est de plus en plus élevée. Ces dernières années, le nombre d’opérations mammaires pratiquées par les chirurgiens plasticiens a augmenté de façon très importante, en chirurgie d’augmentation, de mastopexie, ou de réduction mammaire. De nombreuses études ont bien documentées les forts taux de satisfaction après une chirurgie plastique et esthétique du sein et le bénéfice remarquable de ces interventions n’est plus à prouver. Il a été également bien étudié qu’il existait un taux significatif de complications ou de résultats insuffisants en chirurgie plastique du sein. Certaines séries publiées ont révélé un taux de révision de 25 à 30 % après augmentation primaire du sein durant les trois premières années. Tout doit être fait lors de l’intervention initiale pour limiter ce taux de ré-interventions. En cas de résultats insuffisants ou de complications sévères, il est pertinent que la patiente soit adressée à un chirurgien très expérimenté pour corriger ces résultats insuffisants afin de donner les meilleures chances de réussite possibles à la patiente.

 

Nous avons développé une expérience importante en chirurgie plastique et reconstructrice du sein, qui combinée à une activité importante de publications, nous ont donné une notoriété dans ce domaine, si bien que beaucoup de confrères nous ont adressé des cas difficiles de rattrapage de chirurgie plastique et esthétique du sein. Cette réputation nous a permis de faire de nombreuses communications et conférences sur ce sujet, et cette notoriété a dépassé les frontières, et nous avons été sollicité pour rédiger trois chapitres dans le livre international de référence sur le sujet (Problems in Breast Surgery. A repair manual.  Fisher J, Handel N, Eds. New York : CRC  Press 2014 : 834).

 

Dans un grand nombre de cas, la chirurgie de révision secondaire est liée à l’évolution naturelle ou au phénomène de vieillissement du sein, ou est la conséquence de la présence ancienne d’une prothèse. Dans ces situations, l’intervention secondaire est souvent vécue comme une expérience positive, la patiente l’accepte alors bien. Par contre, dans d’autres cas, l’intervention de rattrapage fait suite à une intervention primaire de chirurgie plastique qui a donné un résultat insuffisant ou a abouti à une complication. La prise en charge est ici beaucoup plus difficile car la patiente est souvent déçue et très contrariée par le problème, et il convient ici de prendre grand soin d’elle au point de vue technique, bien sûr, mais également et surtout au point de vue psychologique.

 

Le but de ce chapitre est de présenter les problèmes et les solutions, dans le cadre de la chirurgie de rattrapage et d’amélioration de résultats insuffisants de chirurgie plastique et esthétique du sein. Ces éléments peuvent être abordés du point de vue du chirurgien, et également du point de vue de la patiente.

 

Du point DE VUE du chirurgien

 

Analyse de l’histoire de la patiente

L’analyse de l’histoire précise de la patiente et du problème spécifique que la patiente a rencontré est très importante. Une étude précise de l’intervention ou des différentes interventions est nécessaire ; et il est souvent de très intéressant de pouvoir disposer des comptes rendus opératoires (CRO) et éventuellement des photos préopératoires. L’idéal est de pouvoir bénéficier d’un courrier du premier praticien afin qu’il explique les différents temps opératoires et les problèmes qu’il a rencontrés, et qu’il suggère que nous puissions l’aider en prenant en charge la patiente.

Description anatomique de la situation

Un examen précis de la patiente avec prise de photos dans différentes incidences est une étape très importante.  Les défauts anatomiques précis doivent être analysés de façon très fine, en particulier dans les différents segments du sein. La patiente est impliquée dans cette analyse et doit bien dire ce qui la gêne le plus ++ (car il faut parfois faire des choix et prioriser ce qui est le plus important pour la patiente). Les cicatrices pré-existantes, la souplesse des tissus, les phénomènes de fibrose, des antécédents de radiothérapie ou des séquelles de radiothérapie, ainsi que tous les éléments anatomiques comme l’épaisseur de la peau, du muscle et de la graisse, sont des éléments très importants permettant d’envisager la chirurgie secondaire.

Analyse du problème

L’analyse du problème est un temps capital. Elle permet de comprendre ou de faire des hypothèses sur les éléments qui ont conduit au résultat insuffisant ou à la complication. Les différentes possibilités thérapeutiques sont envisagées et sont analysées de façon critique, pour finalement aboutir à la solution recommandée.

Solution recommandée

La solution recommandée fait suite aux étapes précédentes. Le plan chirurgical doit être précis et inclure les différents points techniques permettant de régler la situation, et présenter les différentes étapes chirurgicales nécessaires au résultat optimal. Un courrier est habituellement adressé au médecin traitant et au médecin qui adresse la patiente expliquant ces différents points techniques, et la patiente reçoit une copie de ce courrier.

Difficultés techniques d’une chirurgie de révision mammaire

La chirurgie des révisions des résultats insuffisants et des complications d’une chirurgie plastique du sein est techniquement plus difficile. Elle doit être réalisée par un chirurgien très expérimenté qui a été déjà confronté à cette situation, et qui sait régler la situation. L’expérience en chirurgie reconstructrice est un élément important car, par analogie, on peut utiliser de nombreuses techniques de chirurgie réparatrice permettant d’obtenir un bon résultat en chirurgie esthétique. 

Utilisation de techniques sûres avec un faible risque

Il est fondamental d’utiliser les techniques les plus sûres et, si possible, ayant une faible rançon cicatricielle. Le lipomodelage a apporté ici une avancée formidable, en permettant, dans de nombreuses situations difficiles, d’apporter une arme supplémentaire au prix d’une rançon cicatricielle très faible. C’est également cette expérience dans le lipomodelage et les transferts graisseux qui nous a conduits à développer ce domaine d’expertise, car nos confrères plasticiens nous ont adressé des cas très difficiles que nous avons pu régler, en partie grâce à la technique du lipomodelage ou à la combinaison du lipomodelage avec un autre technique.

Aspect psychologique pour le chirurgien 

La chirurgie de reprise des complications est une chirurgie difficile techniquement, mais également psychologiquement car, dans les cas où il y a eu une complication, les patientes sont déçues et parfois en colère et cela est éprouvant pour le chirurgien d’accueillir cette peine. Le chirurgien doit rester calme, serein et apaisant. Il faut savoir, d’une part, accepter que les patientes expriment éventuellement leur colère, puis leur faire comprendre qu’il est important qu’elles aient une aide psychologique pour évacuer la déception et la colère ; et, ensuite il faut les accompagner progressivement jusqu’au succès final de l’intervention et de la chirurgie réparatrice. Ce travail demande beaucoup de doigté et de sens psychologique, et souvent beaucoup de patience, de gentillesse, et de bienveillance.

Aspects médico-légaux:

Prendre en charge des cas difficiles ayant présenté des résultats insuffisants et des complications est toujours un challenge et une difficulté pour le chirurgien. Il convient, lors de la première consultation, de « tout mettre sur la table » et de bien faire comprendre à la patiente que nous allons faire le maximum pour elle, mais que nous ne pouvons pas assumer ce qui s’est passé avant. On sait que toute chirurgie peut avoir un taux de complications (en des mains expertes, le taux d’hématome est de 1%, le taux d’infection de 1% et, en fonction d’autres facteurs de risque comme le tabagisme, on peut également avoir des phénomènes de nécrose ou de retard de cicatrisation). Le problème est : lorsque la patiente a une complication sévère, elle a le problème, ce qui représente 100% de complications pour elle. Elle peut être alors dans une situation psychologique très difficile et, si elle a du mal à élaborer cette situation difficile ou si elle a été mal accompagnée, elle peut se retrouver dans une détresse qui peut parfois virer à l’agressivité. Ceci peut conduire parfois à des revendications du point de vue médico-légal, sous la forme de plainte ou de procès. Dans la majorité des cas, cela peut être évité si l’on prend bien soin de la patiente et si l’on obtient le résultat final escompté. Il faut savoir que ces procès, sont dans la majorité des cas une catastrophe psychologique pour la patiente, mais également pour le premier chirurgien, et font finalement beaucoup de soucis à tout le monde, et « rajoutent du malheur au malheur ». Ces processus judiciaires durent très longtemps, et aboutissent toujours à une frustration des personnes en présence. Aussi, il faut tout faire pour éviter un processus médico-légal et prendre en charge au mieux les patientes, au point de vue technique et également au point de vue psychologique avec beaucoup d’attention et de bienveillance. A mon sens, seuls les cas exceptionnels de dangerosité particulière d’un praticien (avec faute et incompétence notoires du praticien) devraient faire l’objet d’un processus médico-légal de façon à empêcher ce praticien de nuire. Fort heureusement, aujourd’hui en France, l’immense majorité des praticiens chirurgiens plasticiens diplômés sont bien formés et compétents ; et cette situation de praticien dangereux est plus que très exceptionnelle en France. Lorsqu’on accepte de prendre en charge une patiente ayant eu un problème ou une complication, il faut qu’elle soit au clair par rapport à cela, qu’elle ait fait le deuil du problème et qu’elle soit prête à repartir dans une démarche positive pour obtenir le résultat final escompté.

Afin d’éviter toute discussion ou tout problème ultérieur, nous pouvons faire signer un consentement éclairé renforcé et additionnel dans le cas des chirurgies secondaires, dans lequel la patiente reconnait qu’elle a été longuement informée des difficultés techniques liées à cette reprise chirurgicale, des aspects psychologiques par rapport à cette chirurgie secondaire, et qu’elle a bien compris les limites, en terme de résultat, d’une intervention secondaire qui vise à améliorer la situation mais qui ne permettra d’obtenir un résultat parfait (la perfection n’existant pas).

Problèmes déontologiques:

La prise en charge secondaire de cas difficiles peut poser des problèmes déontologiques et, en tant que praticien référent, nous sommes là pour rendre service et non pas pour poser des problèmes déontologiques. Aussi, la meilleure solution, si cela est possible, est que la patiente nous soit adressée par le premier praticien qui a eu le problème ou le résultat insuffisant, ou tout au moins par un confrère comme son gynécologue, qui peut alors nous expliquer précisément la situation afin que nous puissions, sans problème déontologique, fournir la meilleure solution possible à la patiente. 

Il faut bien comprendre que si nous prenons en charge la patiente, nous la prenons en charge et elle renonce à revoir le premier chirurgien (« changement de crèmerie ») car sinon il peut y avoir des phénomènes d’amour propre du premier chirurgien, qui peuvent entrainer des attitudes négatives inconscientes, source de problèmes supplémentaires, qu’il faut bien-sûr éviter de rajouter dans cette situation déjà complexe.

 

Du point de la patiente :

 

Aspects psychologiques

Lorsqu’on traite des patientes ayant eu un résultat insuffisant ou des complications à la suite d’une intervention primaire, la patiente est déçue et parfois en colère de ne pas avoir obtenu un résultat satisfaisant. La patiente est non satisfaite ou désappointée parce que le but n’a pas été atteint et qu’elle n’a pas obtenu le résultat escompté. Ces femmes ont déjà eu une intervention avec un résultat décevant et redoutent d’avoir à nouveau une complication ou un résultat insatisfaisant. Ces patientes sont plus sensibles et ont un plus grand risque d’être encore plus grandement déçue si elles avaient à nouveau une complication ou un résultat insuffisant. C’est pourquoi il est important, dans ce type de chirurgie, que les chirurgiens soient très expérimentés et aient l’habileté et les moyens nécessaires pour traiter ces problèmes au mieux, en limitant au maximum le risque de complications ou de résultats insuffisants.

Il est important que la patiente puisse exprimer sa colère et sa déception auprès d’un psychologue ou d’un psychothérapeute. La patiente doit « faire le deuil » du résultat qu’elle escomptait, et le deuil de l’idéal. Il est important qu’elle puisse suivre un processus psychologique pour accepter d’obtenir simplement un résultat satisfaisant. La patiente doit comprendre qu’il s’agit d’un cas difficile et que tout va être mis en œuvre pour obtenir le meilleur résultat possible pour elle, mais que le résultat peut être simplement satisfaisant ou moyen et que, dans son cas, cela peut déjà représenter un bon résultat. Il est très important de bien expliquer ce qu’on peut attendre de l’intervention et que la patiente le comprenne bien afin qu’elle ne soit pas à nouveau déçue, dans le cas où elle avait une exigence trop importante par rapport au résultat que l’on peut donner. Dans ces cas secondaires, cette prise en charge psychologique est pour nous une condition fondamentale, à tel point que la patiente doit signer un document expliquant qu’elle a bien pris en compte cette nécessité d’un travail psychologique et qu’elle l’a bien intégrée et qu’elle s’engage à suivre cette psychothérapie avant, pendant la durée postopératoire et idéalement en période postopératoire, pour obtenir un bon résultat non seulement morphologique, mais également psychologique.

Contraintes postopératoires

La patiente va devoir bénéficier d’une ou de plusieurs interventions correctrices qui auront leurs propres contraintes. Il faut que la patiente comprenne bien que le chirurgien qui réalise la correction, n’est pas responsable de ces contraintes supplémentaires ; et elle doit être prête à accepter ces nouvelles contraintes. Aussi, il faut souvent laisser du temps, pour que la patiente fasse une demande motivée et qu’elle ne soit pas dans la plainte par rapport à de nouvelles contraintes liées aux interventions de correction. Il faut que la patiente comprenne bien que les nouvelles contraintes d’une intervention sont nécessaires pour réaliser la correction mais qu’en aucun cas, le chirurgien qui va tout faire pour obtenir le meilleur résultat possible, n’est responsable de ces nouvelles contraintes.

Limites d’une intervention secondaire :

La patiente doit bien comprendre les limites d’une intervention secondaire, à savoir que le chirurgien va tout mettre en œuvre pour obtenir le meilleur résultat possible mais qu’elle ne pourra pas se comparer à un cas de « bon » ou de « très bon » résultat d’une intervention primaire. La chirurgie secondaire est souvent plus difficile et permet d’obtenir de moins bons résultats que les interventions primaires;   c’est pour  cela d’ailleurs qu’il est fondamental d’obtenir, si possible dès la première intervention, le meilleur résultat possible.

La patiente doit avoir bien compris ces limites et il lui est demandé d’ailleurs de signer un document expliquant qu’elle comprenait bien ces limites. Tout va être mis en œuvre pour obtenir le meilleur résultat possible, pour son cas particulier. Mais la patiente doit forcément « ré-étalonner » sa demande en fonction de sa situation.

Aspects financiers:

Une reprise d’un cas difficile ou d’une complication sévère peut nécessiter une, deux, voire trois interventions pour obtenir le résultat optimal. Chaque intervention engendre des coûts et un devis sera remis à la patiente pour chaque intervention. Dans certains cas de complications sévères avec séquelles post-thérapeutiques sévères, une partie de l’intervention peut relever d’une prise en charge, dans le cadre d’une chirurgie réparatrice (séquelles post-thérapeutiques), avec prise en charge partielle par l’assurance maladie. Tout cela sera précisé au préalable. Lors de la consultation, un ou des devis détaillés seront remis à la patiente, puis signés après réflexion et acceptation.

La patiente est parfois « remontée » et voudrait que le chirurgien fasse l’intervention à bas prix. La patiente doit bien comprendre que le chirurgien expérimenté va réaliser une intervention difficile, souvent plus longue que l’intervention primaire, et il est obligé de facturer ses propres honoraires pour que son entreprise médicale puisse vivre. On est rarement dans l’urgence, et il vaut mieux prendre le temps d’avoir les moyens financiers suffisants pour envisager l’intervention, sans rajouter de problèmes financiers à cette situation difficile.

Il faut également savoir, qu’une opération avec retouches secondaires peut être nécessaire, afin d’améliorer encore le résultat car le paradoxe de cette situation est que : plus l’amélioration est importante, plus la patiente est susceptible de demander des améliorations (il s’agit d’un mécanisme psychologique normal : en effet, chaque être humain en bonne santé mentale, vise à améliorer le plus possible sa qualité de vie). Il convient initialement de bien fixer les objectifs de chaque intervention et de s’inscrire dans la durée pour finalement obtenir la satisfaction de la patiente. Et là aussi la patiente doit savoir que ces interventions complémentaires ont un coût qu’elle doit pouvoir assumer ; et un devis sera remis avant chaque nouvelle intervention pour que tout soit bien clair.

Situations médicales les plus fréquentes:

A | Résultats insuffisants et complications après augmentation mammaire

Les implants en silicone ont été introduits il y a maintenant un peu plus de cinquante ans (1962). Depuis cette date, les interventions d’augmentation par prothèses ont gagné en popularité, et actuellement de nombreuses patientes sont demandeuses de faire pratiquer cette intervention. Bien que d’autres alternatives, comme les transferts graisseux et le lipomodelage, peuvent être proposées, dans de nombreuses situations, les augmentations mammaires (surtout chez les patientes minces) doivent être réalisées en utilisant des prothèses en silicone. La satisfaction des patientes après augmentation mammaire est élevée, et les études montrent un taux de plus de 90% de patientes satisfaites ou très satisfaites de leur résultat.

Cependant, des études ont également montré que le taux de résultats insuffisants ou de complications augmentait naturellement avec la popularité de l’intervention. Certaines études ont montré que 25 à 30 % de patientes nécessitaient une ré-intervention au cours des trois premières années d’implantation. C’est pourquoi, du fait de ce taux relativement élevé de ré-opérations, les chirurgiens plasticiens réalisant des augmentations mammaires, doivent avoir les outils et l’habileté nécessaires pour pouvoir réaliser avec succès une chirurgie de révision. Tout doit être fait lors du temps primaire pour ne pas avoir de résultat insuffisant (il est fondamental que la patiente choisisse  un chirurgien d’expérience) ; mais en cas de résultat insuffisant, il faut savoir réaliser une retouche, ou une reprise chirurgicale vraie pour finalement obtenir un résultat satisfaisant. Les indications les plus fréquentes pour une ré-opération comprennent la coque péri-prothétique, la malposition de l’implant, la perception de vagues, un double contour, une rupture de l’implant ou une asymétrie. Dans certains cas, même en présence d’un bon résultat initial, les modifications progressives du sein, accompagnant le phénomène de vieillissement du sein, la grossesse, la lactation ou les fluctuations de poids, peuvent entrainer des altérations du résultat qui peuvent nécessiter une chirurgie de révision secondaire. De nombreux points techniques ont été proposés pour obtenir le meilleur résultat possible dans chaque situation, mais finalement, seules l’imagination et l’ingénuité d’un chirurgien plasticien talentueux limitent cette chirurgie et il y a pratiquement toujours une solution à trouver à un problème donné.

Il n’est pas possible ici de détailler l’ensemble des situations, nous ne citerons ici que des exemples de reprises secondaires, que nous avons pratiquées, après complications ou après résultats insuffisants : 

• sauvetage du sein après infection de prothèse
• sérome tardif après augmentation mammaire
• coque péri-prothétique après augmentation mammaire
• exposition de la prothèse à la suite d’une augmentation mammaire
• dégonflement d’une prothèse gonflable au sérum physiologique
• rupture intracapsulaire
• rupture extracapsulaire avec migration du gel et siliconomes
• rotation d’un implant anatomique
• survenue d’un cancer du sein après augmentation mammaire
• réparation du sein après lymphome anaplasique à grandes cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM)
• malposition de l’implant
• synmastie
• double-bubble deformity (double sillon sous-mammaire)
• défaut du pôle supérieur ou défaut des contours du sein
• excès cutané inférieur
• animation pectorale associée à certains implants sous-pectoraux
• seins trop augmentés
• ptose mammaire sur seins antérieurement augmentés 
• asymétrie mammaire sur des seins antérieurement augmentés
• désir d’explantation mammaire
• prurit chronique par mauvaise acceptation des prothèses.

B | Résultats insuffisants et complications après mastopexie-augmentation mammaire

La mastopexie-augmentation mammaire pose des problèmes comparables à ceux d’une réduction mammaire et à ceux d’une augmentation mammaire. Seulement, le risque de complications de cette intervention est plus élevé. En combinant deux interventions que sont la mastopexie et l’augmentation mammaire, on fait passer le risque de complications de 1% à environ 5%. A tel point que certains chirurgiens n’aiment pas cette intervention et préfère réaliser dans un premier temps la mastopexie, puis l’augmentation mammaire secondairement. Même en réalisant ces deux temps décalés, on peut avoir encore des complications car, lorsque la ptose est importante, cela traduit une faiblesse tissulaire, et ce facteur tissulaire doit être pris en compte (d’ailleurs même avec une grande expérience il est encore possible de mésestimer ce facteur tissulaire, comme cela nous ait déjà arrivé); ce qui explique des complications comme des synmasties ou des relâchements du sillon sous-mammaire. La patiente qui a bénéficié d’une mastopexie-augmentation doit bien comprendre qu’elle est dans une situation difficile et à risques.  Cette intervention doit être réalisé par un chirurgien très expérimenté et, même en des mains très expertes,  le  taux de résultats insuffisants est non négligeable, et la patiente doit bien le comprendre et accepter parfois un résultat « moyen » ou juste « correct » plutôt que de risquer une complication plus sévère  en cherchant le « bon » résultat: c’est l’honnêteté intellectuelle et professionnelle du chirurgien très expérimenté qui doit s’exprimer et qui doit être écoutée ++: si un chirurgien très expérimenté conseille  l’abstention thérapeutique et considère qu’il ne faut plus opérer, il faut alors ben l’écouter.

Lorsqu’on réalise une chirurgie de reprise après mastopexie-augmentation, il est très important d’avoir un maximum d’informations sur les interventions précédentes, notamment quel pédicule a été utilisé pour mettre l’aréole en bonne place lors de l’intervention primaire. Il faut également savoir quelle loge d’implantation a été utilisée et comment étaient les tissus de couverture. Le fait que la patiente présente des séquelles d’amaigrissement augmente le risque de complications +++ à type de relâchement du sillon sous-mammaire, ou de trop grande laxité avec de migration des prothèses vers la partie externe. Par ailleurs, du fait des antécédents chirurgicaux sur le sein le risque d’ischémie tissulaire (et donc de nécrose cutanée, qu’il s’agisse de l’aréole ou des lambeaux cutanéo-glandulaires) est plus élevé car les interventions précédentes ont pu couper certains vaisseaux. Il est encore plus fondamental que d’habitude de que la patiente ait cessé complètement l’intoxication tabagique ; il faut bien faire attention également aux autres facteurs de risque comme le diabète et tous les troubles de la microcirculation.

Voici quelques exemples de cas que nous avons dû prendre en charge pour réparation secondaire :

• ischémie et nécrose de la plaque aréolo-mamelonnaire
• nécrose des lambeaux de mastopexie
• cytostéatonécrose 
• malposition de la plaque aréolo-mamelonnaire
• dépose de prothèse suite infection de la prothèse
• cicatrices de mauvaise qualité
• élargissement de l’aréole
• protusion aréolaire
• récidive de la ptose
• perte du bombé du pole supérieur
• déroulement du sillon sous-mammaire et asymétrie du sillon sous-mammaire
• relâchement cutané important après amaigrissement majeur.

C | Résultats insuffisants et complications après réduction mammaire et cure de ptose

La réduction mammaire est l’une des interventions les plus fréquemment réalisées et une de celles qui a habituellement le plus fort taux de satisfaction. Dans les hypertrophies importantes, la patiente est complètement transformée, son image corporelle est améliorée, sa qualité de vie également et elle peut reprendre une activité sportive satisfaisante contribuant à l’amélioration globale de son statut corporel et psychologique.

Si le but initial de la réduction mammaire est fonctionnel (permettre d’enlever les symptômes fonctionnels et prévenir les complications musculo-squelettiques liées à l’hypertrophie), la réduction mammaire est aussi une intervention à visée esthétique dans ce sens qu’elle va modifier profondément l’esthétique global de la personne. Le but de la réduction mammaire est de restaurer la balance esthétique entre des seins de volume harmonieux et avec le reste de l’habitus corporel. Les chirurgiens plasticiens sont donc chargés de réduire le poids des seins et, dans le même temps, de donner l’apparence esthétique la meilleure possible. Obtenir un tel résultat nécessite un investissement important du chirurgien à chaque intervention, et même si le chirurgien a réalisé plusieurs milliers d’interventions de ce type comme c’est notre cas, chaque opération est passionnante car il faut donner le meilleur résultat possible pour chaque personne, or la forme des seins est différente pour chaque patiente et chaque cas est finalement particulier. De nombreuses variations techniques ont été proposées pour obtenir les résultats les meilleurs possibles. Il faut savoir choisir la technique la plus sûre pour chaque personne, notamment s’il y a un des facteurs de risque comme les antécédents de tabagisme, le diabète, une gigantomastie, ou des cicatrices pré-existantes. La majorité des complications après réduction mammaire sont en rapport avec un défaut de vascularisation de la peau ou de la glande, qui peut se manifester par une désunion, une nécrose cutanée, une cytostéatonécrose ou une nécrose partielle ou totale de la plaque aréolo-mamelonnaire. Ces problèmes peuvent conduire à une asymétrie, à une mauvaise forme, ou à des cicatrices disgracieuses. Malgré tout le soin apporté par le chirurgien plasticien pour prévenir ces complications et ces résultats insuffisants, un certain nombre de patientes peuvent présenter un résultat insuffisant ou une complication.

Heureusement, pour un chirurgien expérimenté en chirurgie plastique du sein, surtout s’il a une grosse expérience en reconstruction du sein, la plupart des patientes peuvent finalement obtenir un résultat satisfaisant au prix d’une ré-intervention et finalement être satisfaite de leur chirurgie. Dans notre expérience, même les patientes ayant eu une complication sont finalement très satisfaites de leur prise en charge et referait l’intervention, car la majorité des patientes ont été positivement transformée par la réduction mammaire. 

Voici quelques exemples des cas secondaires que nous avons eu à prendre en charge:

• nécrose de la plaque aréolo-mamelonnaire
• nécrose cutanée avec retard de cicatrisation
• bloc de cytostéatonécrose
• asymétrie mammaire importante
• réduction trop importante du volume mammaire
• réduction mammaire insuffisante
• malposition de la plaque aréolo-mamelonnaire avec dystopie aréolaire
• déroulement du segment III,  asymétrie du pôle inférieur du sein 
• forme mammaire non satisfaisante
• contours du sein irréguliers et peu satisfaisants
• bourrelets graisseux latéro-mammaires.

 

REFERENCES

 

1. FISHER J, HANDEL N, Eds. Problems in Breast surgery. A repair manual.
   New York : CRC  Press 2014 : 834.
2. DELAY E

Asymmetries in previously augmented breasts. Lipomodeling and IMF fixation to correct asymmetry after failed breast implants. Chapter 20.

In: FISHER J, HANDEL N, Eds. Problem in Breast Surgery. A repair manual.

Saint Louis: Quality Medical Publishing (QMP), 2014: 355- 58.

3. DELAY E.

Asymmetry. Fat grafting. Chapter 41.

In: FISHER J, HANDEL N, Eds.  Problem in Breast Surgery. A repair manual.

Saint Louis: Quality Medical Publishing (QMP), 2014: 667-77.

Le sein est constitué de glande mammaire et de tissu graisseux, contenus dans une enveloppe cutanée dont le sommet est l’aréole et le mamelon. La forme et le volume des seins varient au cours des événements de la vie d’une femme: puberté, pilule, grossesse, allaitement, variation de poids, ménopause… Sous le sein se trouve le muscle grand pectoral.

L’hypotrophie mammaire (petits seins) est un volume trop faible des seins par rapport à la morphologie de la personne ; l’aplasie mammaire est l’absence totale de glande mammaire. L’asymétrie mammaire est fréquente et souvent bien tolérée mais, parfois, la différence de volume entre les 2 seins est telle qu’elle justifie une correction chirurgicale. Ces conformations peuvent avoir un retentissement psychologique important avec repli sur soi-même, manque de confiance en soi.

Différentes techniques d’augmentation mammaire sont possibles : l’augmentation mammaire par prothèses, que nous traitons ici, l’augmentation mammaire par lipomodelage, et l’augmentation mammaire composite (combinant prothèses et lipomodelage).

 

Principes et buts de l’intervention

Le but de l’intervention est de transformer des petits seins en seins de volume adéquat par rapport au physique de la patiente. Cela nécessite d’apporter du volume par l’intermédiaire des prothèses mammaires.
Le mamelon n’est pas concerné directement par la chirurgie. Il garde normalement sa sensibilité et peut permettre l’allaitement.

 

Prévention

Il n’y a pas de prévention connue de l’hypotrophie mammaire, en dehors de la prévention d’un amaigrissement important (en cas d’amaigrissement important la partie graisseuse du sein perd son volume, comme on peut le voir chez les grandes sportives, les marathoniennes par exemple).

 

Conditions préalables à l’intervention

On peut réaliser cette intervention dès la fin de la puberté en cas de gêne importante, à condition que le volume mammaire soit stable depuis un an. Mais le plus souvent, la demande d’augmentation mammaire n’est justifiée qu’après 18-20 ans. En effet, en dehors d’un syndrome malformatif du sein (seins tubéreux, syndrome de Poland, asymétries mammaires importantes) cette chirurgie n’est habituellement réalisée que chez une patiente majeure. Avant 30 ans une échographie pré-opératoire peut être demandée. Après 30 ans, une mammographie préopératoire (une incidence par sein) et une échographie sont demandées. Après 40 ans, une mammographie préopératoire (deux incidences par sein) et une échographie sont demandées.

Un poids stable, normal ou proche de la normale est souhaitable avant l’intervention.
L’arrêt du tabac est impératif pour obtenir des cicatrices de meilleure qualité et diminuer le risque de complications.

 

Indications et contrindications

Les indications de l’augmentation mammaire sont représentées par l’hypotrophie mammaire sans ptose importante (en cas de ptose importante, il faudrait combiner une cure de ptose à l’augmentation mammaire). Cette hypotrophie peut être idiopathique, familiale, ou secondaire à une fonte du volume mammaire après les grossesses.
Les contrindications sont représentées par : le tabagisme qu’il faut supprimer 1 mois avant l’intervention, une attente irréaliste, ou une patiente qui ne se fera pas suivre régulièrement au niveau des seins.

 

Prise en charge financière

L’augmentation mammaire par prothèses est une intervention considérée comme purement esthétique par l’assurance maladie et est à la charge de la patiente, en dehors d’un syndrome malformatif vrai. Le coût total de l’intervention est compris entre 5000 à 6000 euros. Un devis précis vous sera remis lors de la consultation. Dans les cas d’hypotrophie sévère confinant à l’amastie (thorax proche d’un garçon) une prise en charge partielle par l’assurance maladie peut être demandée en réalisant une demande d’entente préalable.

 

Choix des prothèses mammaires

Les prothèses sont composées de 2 parties :

• l’enveloppe composée de silicone solide : elle est lisse ou rugueuse (texturée).
•  le contenu : 2 produits sont autorisés en France : le sérum physiologique et les prothèses préremplies de gel de silicone (les plus utilisées actuellement). Les prothèses sont rondes ou en forme de goutte (« anatomiques »). Chaque type de prothèse a ses avantages et ses inconvénients :

Il existe de nombreuses tailles de prothèses. Le chirurgien choisira un volume adapté à la silhouette et aux tissus, pour obtenir un aspect naturel de la poitrine.

 

Intervention chirurgicale et hospitalisation

La patiente rentre le jour de l’opération.
Le chirurgien voit la patiente avant l’intervention et effectue des dessins préopératoires sur la patiente.
L’intervention se déroule sous anesthésie générale, en position demi-assise. Elle dure environ 1 heure.

La prothèse est mise en place sous la glande mammaire ou sous le muscle grand pectoral selon les cas

La prothèse est mise en place sous la glande mammaire ou sous le muscle grand pectoral selon les cas

Après l’intervention, la patiente reste 1 heure en salle de réveil avant de regagner sa chambre. La douleur est traitée par un traitement antalgique adapté. Le pansement enveloppe le thorax, il est compressif et modelant. La survenue post-opératoire d’un œdème et d’ecchymoses est un phénomène normal.

 

Suites post-opératoires

Après la sortie de l’hôpital, les pansements sont refaits à domicile par une infirmière, tous les 3 jours. La poitrine peut être un peu gonflée et douloureuse. Une sensation de tension cutanée peut être ressentie. Vous pouvez trouver les réponses aux questions que vous vous posez en pré-opératoire et en post-opératoire dans la partie « questions » du site.

Le chirurgien revoit la patiente environ 15 jours après l’opération. A l’occasion de cette consultation, le pansement est supprimé et on prescrit le port d’un soutien-gorge de maintien pendant 1 mois à porter la journée. La patiente peut reprendre des douches.

Des congés d’environ 10 jours sont préconisés (l’intervention étant non prise en charge par l’assurance maladie, le chirurgien ne peut pas faire d’arrêt de travail). Le massage des prothèses doit être commencé dès 15 jours.

La patiente sera revue en consultation à 3 mois et 1 an, pour juger de l’évolution et du résultat.

 

Les cicatrices

La cicatrice est une marque obligatoire de cette chirurgie, mais pour l’augmentation mammaire, elle est très limitée.

La cicatrice peut être située à la partie inférieure de l’aréole, dans le sillon sous-mammaire ou au niveau du creux axillaire (cf. dessins).

 

Les complications

Toute intervention chirurgicale et toute anesthésie comportent des risques. Les complications sont rares mais existent et dépendent -entre autres- de l’état général de la patiente et de la complexité de l’intervention ; elles sont majorées par le tabagisme. Certaines peuvent survenir dans les jours qui suivent la pose:

• Saignement postopératoire entrainant un hématome (1%): un saignement peut survenir dans les heures qui suivent l’intervention. S’il est important, il se traduira par un gonflement et une tension douloureuse: il sera parfois nécessaire de réintervenir pour évacuer le sang et contrôler la cause du saignement.

• Infection postopératoire (1%) : elle peut se déclarer dans les jours qui suivent l’opération, elle se traduit par une fièvre, parfois supérieure à 39°. Le sein sera gonflé et rouge, douloureux. Un traitement antibiotique peut suffire, mais souvent un geste chirurgical de drainage, voire de retrait de la prothèse peut exceptionnellement être nécessaire.

• Phlébite et embolie pulmonaire : la marche précoce permet de minimiser ce risque, qui est plus qu’exceptionnel pour cette chirurgie

D’autres surviennent plutôt à distance :
• Rupture de la prothèse : par traumatisme ou par usure. Les prothèses pré-remplies de silicone peuvent, lorsqu’elles se rompent ou s’usent, entraîner la formation de siliconomes (petites boules dures). A cause de ce risque, on conseille de consulter son gynécologue annuellement et son chirurgien plasticien en cas de problème. Il faut envisager le changement des implants tous les 10 ans, et consulter avant en cas de doute (en fait à 10 ans seulement 8 % des prothèses sont à changer mais un examen à 10 ans par le chirurgien plasticien est nécessaire pour fixer la conduite à tenir).

• Dégonflement : possible à tout moment après pose d’une prothèse gonflable de sérum physiologique. Il nécessite le changement de la prothèse défectueuse.

• Coque péri-prothétique : elle se produit dans environ de 2 à 3 % des cas et peut ne toucher qu’un sein sur 2. C’est une capsule fibreuse qui enserre le sein et lui donne une consistance dure, inesthétique et parfois douloureuse. Elle est liée à une mauvaise tolérance individuelle des prothèses, indépendante de la technique chirurgicale. Elle est prévenue par les massages quotidiens des prothèses. Vraiment exceptionnellement, elle peut être suffisamment gênante pour conduire à l’ablation des prothèses. En cas de coques, un changement de prothèses avec capultomies et lipomodelage permet habituellement de redonner un bon résultat (le lipomodelage a un effet anti-coque puissant).

 

Cancer du sein et prothèses

Cette intervention n’augmente pas le risque de cancer du sein. L’étude des séries importantes publiées montre au contraire un risque inférieur de cancer du sein chez les patientes implantées En l’absence de coques, le fait d’avoir des prothèses mammaires gêne peu la surveillance manuelle et l’interprétation des clichés mammographiques. Il est souhaitable de réaliser une mammographie de référence 1 an après l’intervention avec une échographie, à faire, si possible, par un radiologue qui a l’habitude de suivre des seins augmentés par prothèses. Une surveillance annuelle des seins augmentés par prothèses est recommandée après 6 ans d’implantation. Par contre, comme toute femme, en cas de tuméfaction ou de lésion vue à l’imagerie du sein, une microbiopsie devra être réalisée. Elle peut être rendue plus délicate à faire, justifiant l’intervention d’un radiologue expert, que nous vous indiquerions en cas de besoin.

Le sein est constitué de glande mammaire et de tissu graisseux, contenus dans une enveloppe cutanée dont le sommet est l’aréole et le mamelon. La forme et le volume des seins varient au cours des événements de la vie d’une femme : puberté, pilule, grossesse, allaitement, variation de poids, ménopause…

 

L’hypertrophie mammaire (gros seins) est un volume trop important des seins par rapport à la morphologie de la personne ; elle est souvent associée à une ptôse mammaire, qui est la chute du sein vers le bas due à une distension cutanée. L’hypertrophie mammaire peut avoir des conséquences sur l’état physique de la personne avec douleurs dorsales et cervicales, scoliose, cyphose… et un retentissement psychologique important –en particulier chez l’adolescente- avec repli sur soi-même, gêne à la pratique d’un sport ou d’une activité physique.

 

Principes et buts de l’intervention

Le but de l’intervention est de transformer des gros seins en seins de volume adéquat par rapport au physique de la patiente. Cela nécessite d’enlever du tissu glandulaire, du tissu graisseux et de la peau. On peut également réduire le diamètre des aréoles lorsqu’elles sont trop larges.

Le mamelon et l’aréole sont préservés et gardent en général leur sensibilité, et peuvent permettre l’allaitement (succès de l’allaitement de 65 % en cas d’hypertrophie mammaire non opérée, de  65 % en cas d’intervention de réduction).

 

Prévention

Pour l’hypertrophie mammaire virginale (« glandulaire ») il n’y a pas de moyen de prévention. Pour l’hypertrophie « graisseuse », la prévention est d’éviter le surpoids.

Pour la ptose mammaire, la prévention repose sur le port d’un bon soutien-gorge, surtout pendant la grossesse et les 5 mois du post-partum, mais il y a de grandes variations interindividuelles et génétiques..

 

Conditions préalables à l’intervention

On peut réaliser cette intervention dès l’âge de 14-15 ans (le plus jeune que nous ayons fait étant 11 ans, chez une jeune fille ayant eu une puberté précoce et présentant une hypertrophie majeure), à condition que le volume mammaire soit stable depuis 1 an et si l’hypertrophie et la gêne sont importantes ; cependant, il faut savoir qu’à cet âge, les cicatrices sont volontiers plus rouges (hypertrophie cicatricielle physiologique).

 

Après 30 ans, une mammographie préopératoire (une incidence) et une échographie sont demandées pour éliminer une éventuelle lésion suspecte ; après 40 ans, une mammographie préopératoire (2 incidences) et une échographie sont demandées.

 

Un poids stable, normal ou proche de la normale est souhaitable avant l’intervention (au moins amorcé l’amaigrissement en cas de surpoids); en effet, un amaigrissement postopératoire important pourrait entraîner une diminution du volume des seins et les faire retomber. Inversement, une prise de poids importante pourrait entraîner une augmentation du volume mammaire.

 

Un délai d’environ 1 an par rapport à une grossesse est nécessaire avant de réaliser une réduction mammaire. De même, il est souhaitable d’attendre 1 an après l’intervention avant d’envisager une grossesse.

 

L’arrêt du tabac est impératif pour obtenir des cicatrices de meilleure qualité et diminuer nettement le risque de complications, comme les souffrances aréolaires.

 

Indications et contrindications

Les indications de la réduction mammaire sont représentées par l’hypertrophie mammaire gênante (les conditions de prise en charge par l’assurance maladie sont représentées par l’association de douleurs dorsales et la réduction de plus de 300 g par sein), chez une patiente ayant une demande, personnelle et sincère, raisonnable, et acceptant la rançon cicatricielle.

 

Les contre-indications sont représentées par : le tabagisme qu’il faut supprimer 1 mois avant l’intervention, le diabète non équilibré, un poids non stabilisé, des antécédents de cicatrisation vicieuse, et une attente irréaliste.

 

Prise en charge financière

La cure de ptose est une intervention considérée comme purement esthétique par l’assurance maladie et est à la charge de la patiente. Le coût total de l’intervention est compris entre 5000 et 6500 euros selon le cas et selon le chirurgien.

La réduction mammaire peut être prise en charge par l’assurance maladie en cas douleurs dorsales et de réduction de plus 300 g par sein. Il n’y a pas besoin de faire d’entente préalable pour cette intervention si les conditions de prise en charge sont réunies. La prise en charge des dépassements d’honoraires dépend ensuite des mutuelles, le reste étant à la charge de la patiente. Pour les patientes ayant de petits moyens financiers les services hospitaliers de chirurgie plastique et reconstructrice assurent la réalisation des interventions qui sont prises en charge par l’assurance maladie.

 

Intervention chirurgicale et hospitalisation

La patiente rentre la veille ou le jour de l’opération.

Le chirurgien effectue des dessins préopératoires sur la patiente avant l’intervention.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, en position demi-assise. Elle dure environ 2 heures. Les pièces d’exérèse sont systématiquement envoyées en anatomo-pathologie pour analyse.

Après l’intervention, la patiente reste 1 heure en salle de réveil avant de regagner sa chambre. La douleur est traitée par un traitement antalgique adapté. Le pansement enveloppe le thorax, il est compressif et modelant. Il est refait le jour du départ, 36 à 48 heures après l’intervention ; les drains sont enlevés à cette occasion.

 

Suites post-opératoires

Après la sortie de la clinique, les pansements sont refaits à domicile par une infirmière, tous les 3 jours. Le chirurgien revoit la patiente environ 15 jours après l’opération. A l’occasion de cette consultation, le pansement est allégé ou supprimé, et la patiente peut se doucher. On prescrit le port d’un soutien-gorge de maintien pendant 1 mois, à prter la journée uniquement. Des prescriptions sont données pour obtenir les meilleures cicatrices possibles.

 

Un arrêt de travail de 2 à 3 semaines est préconisé selon le type d’activité exercée par la patiente.

 

La patiente sera revue en consultation à 1 an, pour juger de la qualité finale du résultat. Elle peut être revue avant en cas de problème ou de doute de la patiente sur la cicatrisation. Il est fréquent d’avoir un petit retard de cicatrisation à l’angle entre les cicatrices verticale et horizontale : il faut alors désinfecter à l’alcool, enlever un éventuel point résorbable qui refait surface et retarde la cicatrisation, et appliquer du tulle gras jusqu’à cicatrisation complète.

 

Les cicatrices

La cicatrice est une marque obligatoire de cette chirurgie. Notre but est d’obtenir une cicatrice de la meilleure qualité possible. Les cicatrices évoluent sur 1 ou 2 ans ; elles sont d’abord blanches et fines le 1^er mois, puis deviennent rouges et indurées jusqu’au 4^ème mois. Ensuite, elles blanchissent progressivement. Il est impératif de les protéger du soleil pendant la 1^ère année, en ne s’exposant pas, ou en les couvrant d’écran total indice 50 et de vêtements.

 

La longueur et la situation des cicatrices varient en fonction du type de technique réalisée, de l’importance de l’hypertrophie et de la ptôse, de la qualité de la peau. En général, il y en a une autour de l’aréole, une verticale et souvent une dans le sillon sous-mammaire (cf. dessins). Leur qualité dépend de 3 facteurs : la technique chirurgicale, les facteurs propres à la patiente (âge, race, peau…) et le soin que l’on apporte (massages, application de pommade au silicone). La compression par le soutien-gorge et les massages permettent d’accélérer favorablement leur évolution.

 

Les complications possibles

Toute intervention chirurgicale et toute anesthésie comportent des risques. Les complications sont rares mais existent et dépendent -entre autres- de l’état général de la patiente et de la complexité de l’intervention ; elles sont majorées par le tabagisme. Il existe des complications liées à l’anesthésie générale (allergie,…) et liées à la chirurgie:

 

• Saignement postopératoire entrainant un hématome (1 %) : un saignement peut survenir dans les heures qui suivent l’intervention. S’il est important, il se traduira par un gonflement et une tension douloureuse : il sera parfois nécessaire de réintervenir pour évacuer le sang et contrôler la cause du saignement.

 

• Infection postopératoire (1%) : elle peut se déclarer dans les jours qui suivent l’opération, elle se traduit par une fièvre, parfois supérieure à 39°. Le sein sera gonflé et rouge, douloureux. Un traitement antibiotique peut suffire, mais parfois un geste chirurgical de drainage sera nécessaire pour évacuer les collections et pour identifier le germe.

 

• Nécrose postopératoire : la peau a besoin d’une bonne alimentation vasculaire pour vivre. Si la vascularisation est interrompue trop longtemps, peut alors survenir une nécrose cutanée. Elle sera traitée par des soins locaux adaptés. Cette complication est exceptionnelle.  Le tabagisme, le diabète, et l’hypertrophie majeure (gigantomastie) sont les facteurs de risque principaux.

 

• Cicatrices anormales : trop brunes, trop blanches ou trop larges, certaines cicatrices sont disgracieuses. Parfois, elles sont hypertrophiques, c’est-à-dire anormalement rouges, épaisses et sensibles ; elles s’améliorent en 24-48 mois grâce aux massages.

 

• Phlébite et embolie pulmonaire : la marche précoce permet de minimiser ce risque, qui est exceptionnel pour cette intervention, qui ne nécessite habituellement pas de traitement préventif par anticoagulant.

 

Cancer du sein et réduction mammaire

Cette intervention n’augmente pas le risque de cancer du sein, mais au contraire le réduit de façon notable (réduction du volume mammaire global). Le risque de trouver un cancer du sein dans la pièce d’exérèse est faible (1%) si un bilan d’imagerie a été réalisé. La découverte d’un cancer nécessite alors une prise en charge pluridisciplinaire et peut amener à totaliser en réalisant alors une mastectomie totalisatrice avec reconstruction immédiate.

Par ailleurs, le fait d’avoir des seins plus petits permet une meilleure surveillance manuelle et une meilleure interprétation des clichés mammographiques. Il sera par contre souhaitable de réaliser une mammographie de référence 1 an après l’intervention, pour permettre d’avoir une référence normale de l’imagerie du sein.

En cas de découverte d’un cancer du sein sur le bilan radiologique avant l’intervention, la réduction peut quand même être réalisée et permettra de faire une chirurgie dite oncoplastique (Cf ce chapitre). Dans ces conditions, il faut nous contacter rapidement pour que nous puissions organiser la prise en charge, car il faudrait alors vérifier le ganglion sentinelle et organiser une prise en charge carcinologique.

 

Questions & Réponses

1. Qu’est-ce qu’une hypertrophie mammaire ?
L’hypertrophie mammaire est un volume trop important des seins par rapport à la morphologie de la personne.

2. Quelles sont les conséquences de l’hypertrophie mammaire ?
Les conséquences de l’hypertrophie mammaire sont nombreuses, à la fois sur l’état physique de la personne et sur son état psychologique. L’hypertrophie entraine des douleurs dorsales, cervicales et scapulaires. Elle peut entrainer une cyphose, voire une cyphoscoliose. Elle peut également se traduire par un surpoids, pouvant conduire dans certains cas à l’obésité. Au point de vue psychologique, l’hypertrophie peut entrainer un repli sur soi, un manque d’estime de soi. L’hypertrophie entraine également une gêne à la pratique du sport type natation, danse, course à pied, ou équitation.

3. Quel est le principe de l’intervention ?
Le principe de l’intervention est de réduire le volume des seins et de remanier le sein de façon à lui donner une forme harmonieuse avec la silhouette de la personne.

4. Comment définit-on le volume à atteindre ?
Lors de la consultation, le chirurgien et la patiente évaluent ensemble le volume le plus souhaitable pour la patiente. Cela dépend de sa morphologie et de son équilibre pondéral. Le plus souvent, les patientes souhaitent retrouver un bonnet C. Dans certains cas, comme dans le cas de surpoids ou de demande particulière, on peut laisser un bonnet D de façon à faire face à un éventuel amaigrissement secondaire.

5. A quel âge puis-je me faire opérer ?
L’âge pour se faire opérer est l’âge à partir duquel on a bien réfléchi et que la demande est personnelle, sincère et profonde. Il n’y a pas d’âge théorique pour l’opération. La patiente la plus jeune que j’ai opérée avait 11 ans (puberté précoce à 7 ans) et présentait une hypertrophie majeure très handicapante. La personne la plus âgée que j’ai opérée avait 85 ans, mais avait un âge physiologique beaucoup moins important, tel que l’intervention et l’anesthésie se sont très bien déroulées.

6. L’intervention de réduction peut-elle être prise en charge par l’assurance maladie ?
Oui, tout à fait, la réduction mammaire est une intervention prise en charge par l’assurance maladie. Pour cela il faut deux conditions : douleurs dorsales et cure d’hypertrophie emportant plus de 300 grammes par sein.
En cas d’asymétrie mammaire importante, si on n’atteint pas les 300 grammes du côté le plus petit, le sein le plus gros peut être pris en charge par l’assurance maladie (code QEMA012 pour cure d’asymétrie nécessitant une compensation dans le soutien-gorge) et le sein controlatéral est traité comme une cure de ptose (et est alors non pris en charge par l’assurance maladie).

7. Quel est le rôle de la mutuelle dans la prise en charge ?
La sécurité sociale va prendre les honoraires sur la base sécurité sociale mais ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires. C’est le rôle de la mutuelle de prendre en charge une partie ou la totalité de ce dépassement. Il conviendra, après avoir vu le chirurgien, de faire une photocopie du devis et de l’adresser à votre mutuelle pour connaitre le montant qu’elle rembourse. Vous saurez à ce moment-là la somme qui restera à votre charge.

8. Faut-il faire une demande d’entente préalable pour cette intervention ?
Non, l’intervention de cure d’hypertrophie mammaire n’est pas soumise à entente préalable. Mais, il faut bien sûr respecter les conditions données par l’assurance maladie, et qui ont été énoncées plus haut.

9. Dois-je absolument passer par mon médecin traitant ou mon gynécologue pour consulter un chirurgien plasticien ?
Non, il n’est pas absolument nécessaire de passer par son médecin traitant ou par son gynécologue. Cependant, cela est apprécié. Cela permet de justifier du caractère médical de la situation, et de connaitre vos antécédents éventuels qui sont rappelés dans la lettre de votre médecin traitant.

10. Quels sont les examens à faire avant l’intervention ?
Pour les patientes très jeunes, il n’y a habituellement pas d’examen particulier à faire. Entre 20 et 30 ans : on conseille la réalisation d’une échographie mammaire. Entre 30 et 40 ans : une échographie mammaire et une mammographie une incidence. Et près 40 ans : une échographie mammaire et une mammographie deux incidences.

11. Quelle cicatrice attendre après une réduction mammaire ?
La cicatrice est au minimum autour de l’aréole et verticale (péri-aréolaire et verticale). Elle le plus souvent, péri-aréolaire et « T » inversé. Le chirurgien vous montrera des photos de cicatrices à 3 mois (la cicatrice est encore rouge et inflammatoire). Il vous montrera également des photos à 1 an (la cicatrice est habituellement peu visible).

12. Quelles sont les conditions préalables à l’intervention ?
Il faut que le volume mammaire soit stable depuis 1 an. En cas de surpoids, une prise en charge nutritionnelle et comportementale est conseillée pour obtenir le meilleur résultat possible.

13. Quel est le taux de satisfaction de cette intervention ?
Le taux de satisfaction de cette intervention est très élevé. Il se situe à environ 97% de patientes, qui sont satisfaites, ou très satisfaites. Ce taux très élevé peut s’expliquer par l’amélioration fonctionnelle importante, et également par l’amélioration esthétique des seins.

14. Quelles sont les contre-indications à cette intervention ?
Les contre-indications temporaires sont représentées par le tabagisme qu’il faut supprimer un mois avant l’intervention et un mois après (et si possible définitivement), le diabète non équilibré, un surpoids non pris en charge. Les antécédents de mauvaise cicatrisation dans la famille sont à prendre en compte en fonction de l’importance de l’hypertrophie. Enfin, une attente irréaliste chez une patiente perfectionniste une contre-indication formelle.

15. Quels sont les risques de cette intervention ?
Le risque, la première nuit, est le risque d’hématome, représentant environ un risque de 1%. C’est pourquoi il ne faut pas forcer des bras et bien garder du froid au niveau des seins la première nuit.
L’infection postopératoire est également très rare de l’ordre de 1%. En cas de fièvre avec un sein gonflé, rouge et douloureux, il faudrait consulter rapidement pour prescrire une antibiothérapie ; et voir le chirurgien pour qu’il se pose la question d’un éventuel drainage. Le risque de nécrose cutanée ou de nécrose aréolaire est très faible, inférieur à 1%. Ce risque est essentiellement présent en cas de facteurs de risque comme : la gigantomastie (forme très importante d’hypertrophie), le tabagisme, les antécédents de radiothérapie, les antécédents de diabète, et les patientes obèses.
Dans tous les cas, le rapport bénéfices/risques est très en faveur de l’intervention. En cas de complication, celle-ci devra être bien gérée afin d’obtenir un bon résultat final. Et finalement obtenir, même dans cette situation délicate, une patiente satisfaite ou très satisfaite.

Les cicatrices anormales dites hypertrophiques représentent environ 5% des cas. Il faut éviter l’hypertrophie cicatricielle par le massage type palper-rouler et l’application de pommade de silicone. En cas de début d’hypertrophie cicatricielle, on peut dans certains cas, prescrire des pommades à base de corticoïdes. L’hypertrophie cicatricielle finit toujours par céder, mais cela peut être long. Et il faut alors s’armer de patience et poursuivre le traitement des cicatrices jusqu’à la disparition de l’hypertrophie cicatricielle.

16. Je suis décidée pour l’intervention, que dois-je faire ?
Si je suis formellement décidée pour l’intervention, je dois prendre rendez-vous par téléphone avec le Dr DELAY, ou prendre rendez-vous par doctolib (aller sur le site du Dr DELAY et haut à droite, il existe un lien direct pour prendre rendez-vous sur doctolib). Si possible, venir avec la lettre du médecin traitant ou du gynécologue qui atteste du caractère médical de la situation, et précise les antécédents médicaux.

17. Dois-je remplir un questionnaire médical avant la consultation
Oui, un questionnaire médical vous sera adressé. Le fait de compléter précisément ce questionnaire permet d’avoir tous les éléments pour le chirurgien, et de vous prendre en charge de façon optimale. En chirurgie, il n’y a pas de détail : une allergie par exemple peut avoir de conséquences si elle n’est pas connue.

18. Je suis en surpoids, que dois-je faire ?
Je peux consulter pour envisager l’intervention, mais le Dr DELAY vous expliquera qu’il faut essayer de rentrer dans le cercle vertueux avant l’intervention. Le Dr DELAY et vous-même estimerez ensemble le poids raisonnable à atteindre et, en général, on « coupe la poire en deux ». Il faut perdre la moitié du poids avant l’intervention et le reste sera perdu après l’intervention de réduction. Cela sera devenu beaucoup plus facile du fait que la pratique du sport sera beaucoup plus aisée. Assez souvent, le simple fait d’être venue en consultation voir le Dr DELAY permet d’amorcer le cercle vertueux, et d’amorcer la perte de poids.

19. Si je me fais opérer, pourrai-je allaiter ?
Oui, les techniques dites conservatrices que nous utilisons, permettent l’allaitement. Le succès de l’allaitement est de 65 % avec ou sans intervention de réduction mammaire.

20. Puis-je me faire opérer avant d’avoir des enfants ?
Oui bien sûr, beaucoup d’interventions sont réalisées chez l’adolescente ou chez la jeune-femme. Il faut attendre par contre au moins un an après une intervention de réduction mammaire avant de tomber enceinte. Il faut savoir que la grossesse va modifier le sein. La partie glandulaire peut légèrement fondre après une maternité ; alors que la partie graisseuse peut se modifier si la patiente prend du poids.

21. Est-il vrai que l’hypertrophie mammaire non opérée peut conduire à l’obésité?
Oui, tout à fait, le fait d’avoir une hypertrophie mammaire gêne la pratique du sport. De plus, inconsciemment, elle peut conduire à une prise de poids de façon à « noyer » cet excès de féminité. J’estime qu’environ 20% des obésités se développent sur une hypertrophie mammaire.

22. La cure d’hypertrophie mammaire augmente-t-elle le risque de cancer du sein ?
Non, au contraire, la réduction mammaire réduit de façon très nette le risque de cancer du sein. La partie de sein n’étant plus là, par définition, elle ne peut pas se cancériser.

23. Comment me préparer au mieux à l’intervention ?
Pour se préparer au mieux, il faut trouver son poids d’équilibre, arrêter le tabac pour celles qui fument, et ne pas prendre d’aspirine ou d’anti-inflammatoires, 8 jours avant l’intervention.

La ptose mammaire correspond à des seins tombants. Ce phénomène peut être présent d’emblée chez les jeunes filles et dans ce cas, la ptose est souvent conformationnelle et familiale, ou il peut également s’agir de seins tubéreux légers. La ptôse apparait le plus souvent secondairement (phénomène de vieillissement du sein), à la suite d’un relâchement de la peau ou d’un amaigrissement important (un joli sein est un bon équilibre entre le contenant représenté par la peau et le contenu représenté par la glande et la graisse mammaires).

 

Principe et but de l’intervention

Le but de l’intervention de cure de ptose, ou de Mastopexie, est de transformer des seins ptôsés en des seins ayant une meilleure tenue. Le traitement chirurgical de la ptose permet de redonner un aspect plus jeune et mieux galbé, au prix de cicatrices sur les seins.

Cette intervention nécessite un remodelage glandulaire et une remise en tension de la peau. On peut également réduire le diamètre des aréoles lorsqu’elles sont trop larges (notamment en cas de seins tubéreux légers).

Le mamelon et l’aréole sont préservés, et gardent en général leur sensibilité, et peuvent permettre l’allaitement (bien qu’habituellement, on conseille d’avoir ses grossesses avant une cure de ptose car la grossesse peut, dans certains, dégrader la morphologie mammaire).

 

Prévention

Les facteurs individuels de ptose mammaire sont importants et on n’a pas, sur ces facteurs génétiques, de moyens de prévention. Par contre, la stabilité pondérale est importante, de même que la bonne tenue des seins, par des bons soutien-gorges, notamment lors de la pratique du sport. Certaines femmes présentent une fonte du volume mammaire à la suite des maternités, et nous n’avons pas actuellement d’éléments préventifs permettant d’éviter ce phénomène.

 

Conditions préalables à l’intervention

Habituellement, la cure de ptose est plutôt réalisée chez les patientes ayant eu leurs enfants, de façon à garder le bénéfice de la cure de ptose le plus longtemps possible. Dans certains cas, la ptose mammaire étant majeure chez une jeune femme nullipare, il peut être accepté de réaliser cette intervention car le retentissement morphologique et psychologique est trop important pour attendre une éventuelle maternité. 

Concernant l’imagerie mammaire, après 30 ans une mammographie préopératoire (une incidence) et une échographie sont demandées pour éliminer une éventuelle lésion suspecte ; après 40 ans, une mammographie préopératoire (deux incidences) et une échographie sont demandées. Ce bilan doit, bien sûr, être normal pour envisager l’intervention.

Un poids stable, normal ou proche de la normale, est également souhaitable avant l’intervention car la perte de poids pourrait engendrer une récidive de la ptose.

Un délai d’environ un an (au moins 6 mois), par rapport à une grossesse, est habituellement recommandé avant de réaliser une cure de ptose. De même, il est souhaitable d’attendre environ un an après l’intervention avant d’envisager une grossesse.

L’arrêt du tabac est impératif pour cette opération afin d’obtenir une bonne cicatrisation et pour limiter les risques de complications comme les souffrances aréolaires. 

 

Indications et contre-indications

Les ptoses par défaut de remplissage, appelées pseudo-ptoses, peuvent parfois être traitées par une augmentation mammaire par prothèses (cf ce chapitre), la présentation de l’intervention d’augmentation mammaire sort de ce cadre, et est à consulter dans le chapitre « Augmentation mammaire par prothèses ».

Les indications de la cure de ptose sont représentées par la ptose importante ayant un fort retentissement morphologique et psychologique. Il est important que la demande soit bien personnelle, sincère et profonde et qu’elle soit raisonnable chez une patiente acceptant la rançon cicatricielle. Habituellement, des photos sont présentées à la patiente pour qu’elle puisse bien appréhender cette rançon cicatricielle.

Le contre-indications sont représentées par : le tabagisme, qu’il faut supprimer un mois avant l’intervention et un mois après, le diabète non équilibré, un poids non stabilisé, des antécédents de cicatrisation vicieuse, et enfin une attente irréaliste, ou l’incapacité à accepter des cicatrices.

 

Prise en charge financière

La cure de ptose est une intervention considérée comme purement esthétique par l’Assurance Maladie, et est à la charge de la patiente. Cette intervention est parfois considérée par la patiente comme « réparatrice », mais cela peut être tout à fait vrai d’un point de vue du vécu personnel de la patiente, mais non pour l’Assurance Maladie qui ne propose pas de prise en charge pour cette intervention.

 

Intervention chirurgicale et hospitalisation

La patiente rentre la veille ou le jour de l’opération.

Le chirurgien effectue des dessins préopératoires sur la patiente avant l’intervention.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale en position demi-assise. Elle dure environ 2 heures. Si les pièces d’exérèse sont enlevées, elles peuvent être envoyées en anatomopathologie pour analyse. 

Après l’intervention, la patiente reste une heure en salle de réveil avant de regagner sa chambre. La douleur est traitée par un traitement antalgique adapté. Le pansement enveloppe le thorax. Il est compressif et modelant. Il est refait le jour du départ, 36 à 48 heures après l’intervention. Les drains sont enlevés à cette occasion.

En cas de prélèvement graisseux concomitant pour améliorer le galbe mammaire, les incisions sont réalisées au niveau des zones de prélèvement et des ecchymoses importantes apparaissent habituellement au niveau des zones de prélèvement de graisse.

 

Indications des éléments complémentaires à la cure de ptose

Le choix de la technique précise de cure de ptose nécessite l’analyse du volume du sein (volume mammaire normal, volume mammaire légèrement hypertrophié, volume mammaire légèrement insuffisant nécessitant un complément de volume), l’analyse de la peau et de l’exérèse cutanée à prévoir, l’analyse de la forme du sein (si le décolleté est complètement vidé, il faudra prévoir un lambeau glandulaire postérieur ; de même pour les seins tubéreux légers).

Les moyens complémentaires pour obtenir un bon résultat sont représentés principalement par la mise en place d’une prothèse et par le lipomodelage.

Si le volume mammaire est très largement insuffisant par rapport à la demande de la patiente, il faudra prévoir la mise en place d’une prothèse en position rétro-pectorale durant l’intervention. Il s’agit alors d’une intervention de cure de ptose – prothèse, qui est une intervention plus délicate, exposant à un risque de retouches plus élevé (habituellement, le risque de retouches après une intervention chirurgicale esthétique du sein est d’environ 1% ; pour l’intervention de cure de ptose – prothèse, ce risque de retouches peut s’élever à environ 5%). Le fait de mettre en place une prothèse apporte également son lot d’incertitudes et d’éventuelles complications (cf. le chapitre dédié « augmentation mammaire par prothèses »).

Si le manque de volume est limité, il peut être tout à fait pertinent et élégant de prélever de la graisse sur une zone où celle-ci est en excès (région abdominale, régions sus-iliaques ; ou régions sus-iliaques et régions trochantériennes). Le lipomodelage permet d’augmenter le décolleté, d’augmenter le volume mammaire et de donner l’appoint volumétrique adapté. Le lipomodelage (cf. ce chapitre) donne son lot d’inconvénients notamment des ecchymoses importantes au niveau des zones de prélèvement (pendant environ 3 semaines).

Dans certains cas, on peut combiner les trois possibilités : cure de ptose, augmentation par prothèse, et lipomodelage du décolleté pour avoir le résultat le plus optimal dans certains cas difficiles.

Concernant le lambeau glandulaire postérieur, il s’agit d’une variante technique de la cure de ptose qui consiste à garder attaché au muscle grand pectoral, un lambeau glandulaire à pédicule postérieur, qui peut être mobilisé pour donner un joli décolleté et modifier profondément la forme du sein. Il s’agit d’une intervention que l’on a mise au point en chirurgie réparatrice, notamment dans le cas des symétrisations après traitement des cancers du sein et dans des cas de chirurgie oncoplastique. Cette technique est très moderne et représente une avancée importante dans l’amélioration des résultats de cure de ptose. Il est possible de combiner un lambeau postérieur à un lipomodelage, et cette combinaison du lambeau glandulaire postérieur au lipomodelage représente l’avancée la plus récente dans la prise en charge des ptoses mammaires importantes, particulièrement chez les patientes ne souhaitant pas de mise en place de prothèse.

 

Suites postopératoires

Après la sortie de la clinique, les pansements sont refaits à domicile par une infirmière à domicile tous les 3 jours. Le chirurgien revoit la patiente 15 jours après l’opération. A l’occasion de cette consultation, le pansement est allégé ou supprimé, et la patiente peut se doucher. On prescrit le port du soutien-gorge de maintien pendant 1 mois, à porter la journée uniquement. Des prescriptions sont données pour obtenir les meilleures cicatrices possibles. 

Un repos de 10 à 15 jours est préconisé selon le type d’activité exercée par la patiente.

La patiente sera revue en consultation à 1 an, pour juger de la qualité finale du résultat. Elle peut être revue avant en cas de problème ou de doute de la patiente sur la cicatrisation. Il est fréquent d’avoir un petit retard de cicatrisation à l’angle entre les cicatrices verticale et horizontale : il faut désinfecter à l’alcool, enlever un éventuel point résorbable qui refait surface et retarde la cicatrisation, et appliquer du tulle gras jusqu’à cicatrisation complète.

 

Les cicatrices

La cicatrice est une marque obligatoire de cette chirurgie. Notre but est d’obtenir une cicatrice de la meilleure qualité possible. Les cicatrices évoluent sur 1 ou 2 ans : elles sont d’abord blanches et fines puis deviennent rouges et indurées jusqu’au 4^ème mois. Ensuite, elles blanchissent progressivement. Il est impératif de les protéger du soleil pendant la 1^ère année, en ne s’exposant pas, ou en les couvrant d’écran total indice 50 et de vêtements ne laissant pas passer les UV.

La longueur et la situation varient en fonction de la technique réalisée, de l’importance de la ptose, de la qualité de la peau. En général, il y a une autour de l’aréole, une verticale et souvent une dans le sillon sous-mammaire. Leur qualité dépend de trois facteurs : la technique, les facteurs propres à la patiente (âge, race, peau…) et le soin que l’on apporte (massages, application de pommade à base de silicone). La compression par le soutien-gorge et les massages permettent d’accélérer favorablement leur évolution.

 

Les complications possibles

Toute intervention chirurgicale et toute anesthésie comportent des risques. Les complications sont rares mais existent, et dépendent de l’état général de la patiente et de la complexité de l’intervention ; elles sont nettement majorées par le tabagisme, qui doit être impérativement arrêté 1 mois avant l’intervention. Il existe des complications liées à l’anesthésie générale (allergie, …) et liées à la chirurgie:

 

• Saignement postopératoire entrainant un hématome (1%) : un saignement peut survenir dans les heures qui suivent l’intervention. S’il est important, il se traduira par un gonflement et une tension douloureuse ; il sera parfois nécessaire de ré-intervenir pour évacuer le sang et contrôler la cause du saignement.

 

• Infection postopératoire (1%) ; elle peut se déclarer dans les jours qui suivent l’opération ; elle se traduit par une fièvre, parfois supérieure à 39°. Le sein sera gonflé et rouge, douloureux. Un traitement antibiotique peut suffire, mais parfois un geste chirurgical de drainage sera nécessaire pour évacuer les collections, et pour identifier le germe.

 

• Nécrose postopératoire : la peau a besoin d’une bonne alimentation vasculaire pour vivre. Si la vascularisation est interrompue trop longtemps, peut alors survenir une nécrose cutanée. Elle sera traitée par des soins locaux adaptés. Cette complication est exceptionnelle. Le tabagisme, le diabète et la ptôse majeure sont les facteurs de risque principaux.

 

• Cicatrices anormales : trop brunes, trop blanches ou trop larges, certaines cicatrices sont disgracieuses. Parfois, elles sont hypertrophiques, c’est-à-dire anormalement rouges, épaisses et sensibles ; elles s’améliorent habituellement en 24–48 mois grâce aux massages.

 

• Phlébite et embolie pulmonaire : la marche précoce permet de minimiser ce risque, qui est exceptionnel pour cette intervention, qui ne nécessite habituellement pas de traitement préventif par anticoagulants.

Les implants mammaires sont régulièrement soumises à des agitations ou à des scandales médiatiques (le dernier est apparu à la fin d’année 2018) ; sans doute parce qu’il s’agit encore d’un sujet tabou dans notre société, qui suscite beaucoup d’interrogations et de fantasmes. Il nous a paru important de préciser la vérité scientifique sur ce sujet, encore trop souvent l’objet de désinformation ou d’amalgames. Les informations contenues dans ce « questions-Réponses » expriment notre point de vue de Chirurgien Plasticien, et certaines positions pourront naturellement être discutées par d’autres praticiens, qui peuvent avoir  des avis différents sur certains points, sur des éléments pour lesquels la littérature scientifique ne permet pas de conclure définitivement.

Ces informations correspondent à la synthèse des données de la littérature, suivie de façon rapprochée, des données de l’expérience intensive en Chirurgie Plastique du sein depuis 28 ans, et notamment de l’expérience acquise par la prise en charge de cas secondaires adressés par d’autres confrères (notre position de chef de service en Chirurgie Plastique et Reconstructrice, et les publications que nous avons réalisées au cours de ces 20 dernières années, nous amènent à rencontrer de nombreux cas difficiles et de nombreux cas secondaires qui sont hautement instructifs), et de la fréquentation assidue des meilleurs congrès mondiaux depuis 28 ans, au cours desquels nous pouvons rencontrer et discuter avec les meilleurs spécialistes mondiaux.

D’autres points de vue sont défendables, et défendus avec conviction par des praticiens très compétents, et ces avis sont tout à fait respectables. Le point important est que le chirurgien qui vous prend en charge maitrise ses indications, sa technique, et puissent vous proposer un projet thérapeutique permettant de vous offrir un bon résultat de façon constante, et dans de bonnes conditions de sécurité. Il est également important qu’il connaisse bien les implants mammaires et choisisse les implants les plus fiables. Le choix des implants doit se faire avec pour devise « Sécurité et Fiabilité ». Un des principes fondateurs de la médecine « primum non nocere » doit être appliqué ici avec la plus grande fermeté.

 

1. 1. Puis-je bénéficier d’une intervention d’une intervention d’augmentation par implants mammaires ?

Pour répondre à cette question, une consultation médicale est indispensable. Durant cette consultation, le chirurgien vérifiera qu’il s’agit d’une bonne indication et qu’il n’y a pas de contre-indication à l’intervention. Il vous expliquera les détails sur l’intervention elle-même et les risques liés à cette intervention et à l’anesthésie. Il vous expliquera également les effets locaux à moyen et à long termes, et les éventuels risques associés à la pause de prothèses ainsi que le suivi médical et la fréquence des consultations de contrôle. Seront également abordés les problèmes de surveillance mammaire par examen clinique et d’imagerie mammaire, les informations à conserver et les détails sur une éventuelle ré-intervention en cas de complications et/ou de changement d’implant. Durant cette consultation, toutes les questions pourront être posées au chirurgien afin que l’explication soit la plus complète possible. Un document d’information vous sera remis par le chirurgien, document validé par la Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique (SOFCPRE). L’ensemble de ces informations vous permettra de bien réfléchir et de finalement signer en temps utile, le consentement éclairé, qui stipule que vous avez eu ce document d’information, qui témoigne que vous avez bien réfléchi, et avez été bien informée.

 

2. 2. Peut-on choisir la taille des prothèses ?

Oui, la patiente peut participer au choix de la taille. Le choix de la taille dépend de la morphologie initiale du sein, et de la patiente en général. En principe, on essaye la prothèse face au miroir (venir en consultation avec un soutien-gorge en matière fine et extensible, sans mousse, avec bretelles au milieu des bonnets et avec le port de vêtements clairs et bien moulants -type tee-shirt blanc moulant- de façon à ce que l’essai soit le plus précis possible). Ensemble, chirurgien et patiente choisiront le volume adapté pour l’augmentation mammaire. Ce volume sera vérifié et confirmé durant l’intervention grâce à l’utilisation d’une prothèse d’essai gonflable à la demande à l’air, et qui permet d’affiner le choix durant l’intervention et finalement de choisir la prothèse définitive la plus adaptée,  afin d’obtenir le meilleur résultat esthétique et morphologique possible.

 

3. 3. Peut-on choisir la forme de ses seins ?

Non, il n’est pas possible de choisir la forme de ses seins. Les seins augmentés par prothèses ont une forme en général assez ronde (dite « en pomme », il n’est pas possible d’avoir une forme dite « en poire ») comme c’est d’ailleurs la demande de la majorité des patientes, qui souhaite retrouver un joli galbe des seins.

 

4. 4. Quelle taille choisir ?

Le choix de la taille doit être adapté à la patiente pour créer une harmonie de la poitrine avec le reste du corps de la patiente. Ce choix est réalisé d’un commun accord entre patiente et chirurgien durant la consultation avec essai face au miroir pour obtenir un résultat final adapté à la patiente.

 

5. 5. Les suites de l’opération sont-elles pénibles ?

En postopératoire, la patiente ressent deux types de sensation : une sensation d’oppression (comme si on appuyait fort sur les seins avec les mains) qui s’atténue en 10 à 12 jours et une sensation douloureuse qui nécessite la prise d’antalgiques pendant 10 à 12 jours. Il faut prévoir environ 9 à 10 jours de congés après cette intervention.

 

6. 6. Pendant combien de temps a-t-on mal ?

La douleur de la première nuit est bien atténuée par l’infiltration d’anesthésiques locaux pendant l’intervention (Naropeine Ropivacaïne) puis le relais antalgique per os (par la bouche) est nécessaire pendant 10 à 12 jours. Le lendemain de l’intervention, lorsque l’effet de l’infiltration de Ropivacaine disparait, la douleur peut être atténuée par l’application de froid (2 sacs de petits pois congelés.

 

7. 7. Les cicatrices sont-elles apparentes ?

La cicatrice visible dépend de la voie d’abord. La voie la plus discrète, dans notre pratique, est la voie péri-aréolaire inférieure qui est extrêmement discrète dès trois mois postopératoires.

 

8. 8. Quelle est la sensation au toucher pour la patiente ?

Le sein augmenté par prothèse est initialement un peu ferme puis, dès 15 jours, sous l’effet de l’assouplissement des tissus et des massages, le sein s’assouplit et donne une consistance de sein ferme de jeune femme.

 

9. 9. Quelle est la sensation au toucher pour mon compagnon ?

Le sein augmenté par prothèse donne un sein assez ferme, mais plutôt agréable pour le conjoint.

 

10. 10. Le sein continue-t-il à être une zone érogène et sensible ?

Oui, le sein augmenté par prothèse continue à être une zone sensible et érogène. La sensibilité du sein dépend beaucoup de l’investissement érotique pour chaque patiente. Il est important que la patiente réalise une rééducation sensitive et érogène en postopératoire pour réinvestir au mieux cette nouvelle poitrine. Habituellement, l’augmentation mammaire entraine une augmentation de la féminité et de la confiance en soi.

 

11. 11. Comment se passe une grossesse avec des prothèses ?

Il n’y a pas de problème pour une grossesse après une intervention d’augmentation mammaire par prothèses. On conseille habituellement d’attendre plusieurs mois, voire une année après l’opération mais en pratique, mais il n’y a pas de problème particulier d’une grossesse après augmentation mammaire par prothèses. Le volume de la partie prothétique ne change pas du fait de la maternité. Mais après une grossesse, la partie native du  sein peut prendre ou perdre du volume (la partie fibreuse ou glandulaire peut perdre du volume). Il faudra refaire le point après la dernière grossesse afin d’ajuster éventuellement le volume mammaire par un changement des prothèses, pour des prothèses plus grosses si le sein a perdu de son volume et de sa tonicité.

 

12. 12. Pourrai-je allaiter ?

L’allaitement n’est pas contre-indiqué après la pause d’implants mammaires. Chaque femme a un certain potentiel d’allaitement et il est difficile de prévoir la réussite d’un allaitement. La voie d’abord ne joue pas dans cette possibilité d’allaitement, en particulier la voie péri-aréolaire inférieure (avec abord direct vers le muscle pectoral sans décollement rétro-aréolaire) ne modifie pas la production de lait. Cependant, il faut savoir que la réussite d’un allaitement n’est jamais de 100% (environ 65%).

 

13. 13. Comment les prothèses vont-elle vieillir ?

Les prothèses sont prévues pour avoir une durée de vie habituelle d’au moins dix ans. En moyenne, à 10 ans, 8% des prothèses sont à changer. A partir de dix ans, il faudra se soumettre à une surveillance régulière, et au moindre changement de consistance (consistance trop molle ou consistance trop ferme) ou de changement de volume, il faudra se poser la question d’un éventuel changement de prothèses, et refaire le point avec son chirurgien plasticien. Une surveillance mammaire est de toute façon conseillée, comme chez toute femme, et est réalisée par le gynécologue. En cas d’anomalie, il faut revoir le chirurgien plasticien qui vous a opéré pour refaire le point (il est alors souhaitable de le revoir avec une échographie pratiquée par un radiologue sénologue).

 

14. 14. Qu’est-ce qu’une augmentation composite ?

Une augmentation composite est une augmentation mammaire combinant l’augmentation mammaire par prothèses à une augmentation par transfert graisseux dit lipomodelage : le lipomodelage permet de donner un joli décolleté et la prothèse le volume mammaire. Cette technique est en plein développement et s’impose actuellement comme le « gold standard » (la technique donnant les résultats les meilleurs et les plus constants ++) dans le cas d’augmentation mammaire chez des patientes minces ; car la graisse améliore la couverture de la prothèse, réduit le risque de coque, et la combinaison des deux techniques permet d’obtenir de très beaux résultats. Cette technique  se développe de façon importante chez les patientes très motivées pour avoir le plus beau résultat possible.

 

15. 15. La prothèse est-elle la seule solution pour augmenter la taille de seins ?

Non, les prothèses mammaires ne sont pas la seule alternative pour augmenter la taille des seins. Mais le lipomodelage esthétique des seins permet une augmentation modérée (cf. chapitre du site : « lipomodelage esthétique du sein » ou site dédié à ce sujet www.lipomodelage-du-sein.fr).  Les conditions d’augmentations par lipomodelage esthétique du sein sont : demande d’augmentation modérée des seins (gain d’un bonnet), stéatoméries suffisantes, en général au niveau de la culotte de cheval, et poids stable. Si la patiente souhaite une augmentation importante du volume du sein (passer par exemple d’un bonnet A à un bonnet C ou d’un bonnet B à un gros bonnet C ou petit), seules l’augmentation par prothèses et l’augmentation composite  permettront cette augmentation très significative.

 

16. 16. Comment la peau va-t-elle réagir ?

La peau réagit très bien à l’augmentation mammaire, et est retendue par la mise en place de prothèses. Dans le cas des jeunes femmes adolescentes chez lesquelles la peau peut être très tonique, l’assouplissement cutané se fait progressivement sur 1 à 3 mois.

 

17. 17. Dans les jours suivants l’intervention, quels sont les signes qui doivent m’alerter et m’engager à appeler mon chirurgien ? 

Dans les jours suivants l’intervention, si un des deux seins augmente de volume (sein qui est nettement plus gros que l’autre), ou devient rouge et luisant, ou si vous avez de la température sans autre point d’appel (voir votre médecin traitant si vous avez un autre point d’appel comme : mal à la gorge ou des brûlures urinaires) il faut alors appeler en urgence votre chirurgien pour qu’il puisse vous voir en consultation rapidement afin de détecter une éventuelle complication et la traiter de façon très précoce. Ceci est très rare, mais en cas de complications précoces (hématome, ou infection ; il est important que le traitement soit donné rapidement pour éviter un problème plus grave).

 

18. 18. Est-ce qu’il y a un risque de développement de vergetures ?

Le développement des vergetures correspond à une fracture du derme de la peau sous l’imprégnation de progestérone. Les vergetures surviennent généralement durant la production importante de progestérone de la puberté et de la grossesse. Il n’y a donc pas de risque particulier de vergetures lors d’une augmentation mammaire par prothèses.

En cas de survenue de vergetures dans cette augmentation par prothèses, il faudrait rechercher un hypercorticisme (excès de sécrétion de cortisone par l’organisme) qui pourrait être responsable de ces cas exceptionnels.

 

19. 19. Le port des prothèses mammaires accentue- t-il le risque de cancer du sein ? 

Porter des prothèses mammaires n’augmente pas le risque de cancer du sein ; mais il ne le supprime pas non plus. Les études épidémiologiques disponibles actuellement confirment l’absence de sur-risque d’adénocarcinome mammaire chez les femmes porteuses d’implants mammaires en comparaison avec la population générale (léger sous-risque par rapport à la population globale c’est-à-dire moins de risque que dans la population non implantée). Il a été publié récemment des cas extrêmement rares de lymphomes anaplasiques à grandes cellules (LAGC) CD30+ ALK- qui surviennent essentiellement sur les prothèses à texture importante, appelées macro-texturées, principalement sur l’enveloppe Biocell des marques Mac Ghan, Inamed, ou Allergan. Nous n’utilisons plus de prothèses macro-texturées depuis plus de 7 ans, et nous n’en avons utilisé dans le passé que dans des cas de reconstructions mammaires qui nécessitaient des prothèses anatomiques). Ces cas de LAGC-AIM restent exceptionnels (68 cas répertoriés en France de 2010 à septembre 2019, et environ 700 cas au niveau mondial). Cela représente quelques cas chaque année en France- à confronter aux 58969 cancers du sein diagnostiqués en 2017 en France. La très grande majorité des cas rencontrés en France ont eu une évolution locale favorable, sous réserve que le chirurgien réalise, lors de découverte de cette lésion, une capsulectomie absolument complète. Un bilan par un spécialiste du lymphome est alors nécessaire, mais il n y a pas de traitement complémentaire à envisager (type chimiothérapie et radiothérapie) en l’absence de lésion tumorale intra- mammaire ; mais un suivi rapproché clinique et radiologique est nécessaire. En cas de lésion intra-mammaire ou à distance, il s’agit alors d’une maladie différente nécessitant une prise en charge dans une unité spécialisée dans le traitement des lymphomes. En cas de sérome ou d’augmentation du volume du sein, si votre chirurgien met en évidence un aspect atypique de la capsule périprothétique, il doit réaliser une biopsie  et demander à l’anatomopathologiste de rechercher un lymphome anaplasique à grandes cellules ALK négatif et CD 30 positif. L’anatomopathologiste doit envoyer les lames pour relecture à un membre du réseau Lymphopath pour confirmation et compilation des cas. Ce dossier est évidemment suivi de très près par l’ANSM qui veille à la sécurité des dispositifs médicaux et qui a actuellement interdit l’utilisation des implants macrotexturés et des implants recouverts de polyuréthane. Nous conseillons d’éviter absolument l’utilisation de prothèses macro-texturées de type Biocell d’Allergan. A titre strictement personnel et de bon sens, nous recommandons de ne pas implanter de prothèses enrobées de polyuréthane, jusqu’à disposer de plus d’études scientifiques complémentaires sur ce sujet. Les patientes, qui auraient bénéficié, ou souhaiteraient bénéficier de l’implantation de ce type de prothèses doivent connaitre ce risque exceptionnel de LAGC-AIM et la nécessité de consulter en cas d’anomalie de leur sein (la symptomatologie est très bruyante avec augmentation du volume du sein, et il est difficile de ne pas voir qu’il y a un problème à inventorier).

 

20. 20. Je suis porteuse de prothèses mammaires et j’ai été inquiété par l’agitation médiatique récente concernant les prothèses mammaires, que dois-je faire ? 

Il faut connaitre le type de prothèses mammaires vous concernant. Pour cela, il faut consulter la carte des prothèses qui vous a été remise par le chirurgien, ou l’établissement dans lequel vous avez été opérée. Si vous avez égaré cette carte, il vous faut contacter le chirurgien qui vous a opéré pour qu’il vous envoie le compte-rendu opératoire sur lequel doit être noté la marque et la référence des prothèses.

Les prothèses incriminées dans ce problème de LAGC-AIM sont les prothèses macrotexturées type Biocell des marques Allergan, Inamed, et Mac ghan (la marque a changé de nom à plusieurs reprises). Les prothèses lisses de cette marque ne sont pas concernées par ce problème. Nous avions d’ailleurs déconseillé l’utilisation des prothèses macrotexturées Biocell de la marque Allergan depuis plusieurs années. Actuellement, elles ne doivent plus être implantées en France et Europe, car elles ne possèdent plus le marquage CE depuis le 17 décembre 2018.

 

21. 21. Je suis porteuse de prothèses mammaires macrotexturées de la marque Allergan, que dois-je faire ? 

Vous devez poursuivre votre surveillance sénologique annuelle habituelle. En cas d’augmentation du volume du sein, consulter rapidement et faire pratique une échographie mammaire. En cas de sérome (liquide autour de la prothèse), il convient de faire les prélèvements adaptés (Cf ce chapitre). 

Il n’y a pas actuellement d’indication de changement systématique des prothèses, car le risque est très faible de développer un LAGC-AIM, et il est probable que le changement seul de prothèses ne supprimerai pas ce risque exceptionnel. Il faudrait réaliser une capsulectomie totale et complète pour réduire drastiquement ce risque ; or, le rapport bénéfices/risques ne semble actuellement pas favorable pour cette capsulectomie complète systématique. Par contre, si d’autres arguments (ancienneté de la prothèse, inconfort, coque, résultat insuffisant) plaident pour le changement de prothèses, la décision sera plus en faveur d’un changement de prothèses, mais sans urgence. Une capulectomie partielle, ne faisant pas prendre de risque non justifié, sera alors réalisée par le chirurgien plasticien.

 

22. 22. Est-ce que le Dr DELAY a implanté des prothèses à enveloppe macrotexturée Biocell de la marque Allergan, en augmentation mammaire? 

Non, par chance et par choix, le Dr Delay n’a jamais implanté de prothèse de cette marque, en augmentation mammaire. 

 

23. 23. Quels sont les informations disponibles concernant le taux de rupture des prothèses, et dans quel délai peut-elle survenir ? 

Selon les indications rapportées par l’Agence Nationale du Médicament et des Produits de Santé (ANSM), le taux de rupture calculé (soit la relation avec le nombre d’implants rompus et le nombre total d’implants posés) varie de 0,01 à 0,30 %. Ces ruptures sont donc exceptionnelles. Selon ces mêmes déclarations, dans ces cas exceptionnels de ruptures, le délai moyen d’apparition de la rupture de l’implant est de 7,6 ans (délai variant de quelques mois à plusieurs dizaine d’années). Ce délai dépend de la qualité des prothèses, des conditions opératoires et des caractéristiques propres à chaque personne implantée (tolérance du corps vis-à-vis de l’implant, antécédent médicaux, état de santé …) et la survenue éventuelle de complications. A 10 ans, le taux de rupture peut être évalué à 8% : c’est pourquoi, à partir de 10 ans nous préconisons, si l’on ne peut affirmer que la prothèse est intacte, un changement des prothèses sans urgence. Dans tous les cas une consultation auprès d’un chirurgien plasticien et une échographie étudiant la prothèse sont à recommander à 10 ans. Le plus souvent, tout est parfait, une surveillance par échographie annuelle est recommandée. Beaucoup de patientes gardent leurs prothèses plus de 10 ans sans problème, mais il est important que la patiente sache (avant sa première intervention) qu’à partir de 10 ans, le changement de prothèse sera proposé en cas de doute.

 

24. 24. Quels sont les risques associés à l’intervention (pause et explantation) ? 

Les interventions de pause ou de retrait chirurgical d’implants mammaires ne sont pas des actes anodins, et il faut bien réfléchir avant d’envisager une intervention. Dans ces deux cas, il s’agit d’une opération se déroulant sous anesthésie générale. Les risques postopératoires les plus fréquents sont les hématomes, les inflammations, les infections et les épanchements séreux ainsi que les difficultés de cicatrisation. Ces interventions comportent également le risque inhérent à l’anesthésie qui, bien que minime, ne peut être écarté complètement. 

Les patientes bénéficient d’une information détaillée, notamment dans le document d’information remis aux patientes (document émanant de la SOFCPRE), et lorsqu’elles signent le consentement éclairé, elles signent le fait d’avoir été bien informées.

 

25. 25. Quel est le problème des prothèses PIP ?

Grâce aux déclarations de matério-vigilance faites régulièrement par les chirurgiens plasticiens français, l’AFSSAPS (actuellement ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé) a mis en évidence une augmentation du nombre de ruptures de prothèses déclarées, concernant la marque de prothèses PIP. Ce taux de rupture anormal des prothèses PIP a conduit à une inspection par l’AFSSAPS sur le site de la Société PIP (Poly Implant Prothèse), et qui a mis en évidence certains dysfonctionnements aboutissant à la décision de retrait des prothèses de cette marque (mars 2010).

26. 26. Est-ce que le Dr DELAY a implanté des prothèses de cette marque PIP? 

Non, par chance et par choix, le Dr Delay n’a jamais implanté de prothèse de cette marque. Il en a enlevé pour soulager ses collègues au moment de la crise, mais il n’en a jamais implanté.

27. 27. Y a-t-il des inquiétudes pour d’autres marques concernant la fabrication ? 

Non, concernant les autres marques de prothèses, les fabricants présents sur le marché ont spontanément adressé des courriers justifiant la qualité de leur produit et en particulier la qualité et la conformité du gel utilisé. Les autres laboratoires ont été inspectés par l’ANSM (cf. rapport ANSM mai 2014) et les inspections de l’ANSM ont montré que les activités de production des sociétés inspectées étaient globalement satisfaisantes. La documentation technique démontrant les performances de sécurité des produits était également satisfaisante.

Les contrôles sont dorénavant très stricts et rapprochés. La société CEREPLAST, qui commercialisait les prothèses CEREFORM a été inspectée par l’ANSM. D’après les éléments dont on dispose, il semble que, parce que cette entreprise avait modifié le mode de stérilisation sans en informer les autorités, l’ANSM a immédiatement suspendu l’autorisation de vente des prothèses CEREPLAST, ce qui a conduit la société à suspendre la commercialisation, et finalement a conduit cette société au dépôt de bilan. Chaque fabricant doit maintenant savoir qu’il est sous haute surveillance (surveillance de l’ANSM, surveillance matériovigilance de l’ANSM et de la cellule de matériovigilance de la SOFCPRE). Le moindre incident ou le moindre problème doit être signalé pour mettre en place les mesures correctrices qui s’imposent. Aussi, avec cette pression constante et la vigilance renforcée des praticiens, les prothèses devraient être très sûres, autorisant leur mise en place dans de bonnes conditions de sécurité et de longévité, permettant aux patientes de choisir cette intervention dans de bonnes conditions de sérénité.

 

28. 28. Faut-il utiliser des prothèses « anatomiques » ? 

Les prothèses anatomiques ne sont pas nouvelles, puisque la première prothèse de Cronin (1962) était anatomique. Ces prothèses anatomiques ont été proposées par les laboratoires dans un but de marketing pour soi- disant améliorer le caractère naturel des augmentations et des reconstructions. Nous avons-nous-même été tenté d’utiliser les prothèses anatomiques dans notre pratique en reconstruction mammaire, et avons même publié sur ce sujet dès 2005 (annales chirurgie plastique et esthétique 2005). En fait, lorsque l’opérateur maitrise bien sa technique chirurgicale, les prothèses anatomiques n’apportent pas d’avantage par rapport à une prothèse ronde qui ne présente pas de coque. Nous n’utilisons plus les prothèses anatomiques car leur consistance est peu naturelle (gel trop cohésif), la texture de l’enveloppe est trop texturée (pour soi-disant limiter le risque de rotation) ce qui entraine une augmentation du risque de développer un lymphome anaplasique à grandes cellules sur prothèses (Cf supra : question 19), et enfin le risque de rotation est élevé (chiffre réel proche de 15% à 10 ans et non de 1 à 2% avancé par les promoteurs la technique). Surtout, le lipomodelage du sein (cf. site lipomodelage-du-sein.fr) en complément des prothèses rondes, a permis d’obtenir des résultats bien plus naturels que ceux de prothèses anatomiques, sans tous les inconvénients des prothèses anatomiques, cités plus haut.

 

29. 29. Que penser de la texture des enveloppes ?

C’est un point important à préciser, car il a fait l’objet d’amalgames. L’enveloppe des prothèses peut être lisse, ou présenter des microreliefs. Si les microreliefs sont peu importants, on parle alors de prothèses « microtexturées » ; s’ils sont importants, on parle de prothèses « macrotexturées ». Or, ce sont les prothèses macrotexturées Biocell de la marque Allergan qui posent problèmes, notamment pour le risque de LAGC-AIM.

Nous utilisons des prothèses microtexturées (microtextures fines) qui semblent les plus sûres actuellement. Nous n’utilisons pas de prothèses macrotexturées pour trois raisons : la première est qu’il semble que la macrotexture augmente la fréquence des ruptures prothétiques. L’effet « Velcro » lié la macrotexture fait que les contraintes de plicature sur les bords de la prothèse se font de façon répétées aux mêmes endroits (et non de façon aléatoire sur tout le pourtour de l’enveloppe (comme c’est le cas avec les prothèses microtexturées ou lisses). Cette plicature répétée sur le même point (comme un plastique que l’on plie de façon répétée au même endroit) augmente les ruptures sur plis. La deuxième raison est que la macrotexture favorise la formation du phénomène de « double coque ». Lors d’un effort ou d’un traumatisme (un an, deux ans ou quelques années après implantation) une membrane peut se former autour de la macrotexture et est alors située entre la prothèse et la membrane périprothétique normale, entrainant des phénomènes de rotation et de retournement de la prothèse qui sont très gênants. La troisième raison est que la macrotexture favorise de façon nette (risque 14 fois plus élevé) le développement de lymphomes anaplasiques à grandes cellules (LAGC-AIM) CD30+ ALK- survenant sur prothèses mammaires.  Bien que ces cas soient exceptionnels, ils surviennent principalement sur des enveloppes macrotexturées de type Biocell du laboratoire Allergan. Compte tenu du devoir de sécurité et de précaution indispensables dans le domaine de l’augmentation mammaire, nous pensons qu’il ne faut pas actuellement implanter des prothèses macrotexturées, même en reconstruction mammaire. Nous ne les avons jamais utilisées en augmentation mammaire, situation dans laquelle elles ne sont pas nécessaires pour obtenir de beaux résultats.

 

30. 30. Que penser des prothèses enrobées de polyuréthane ?

Les prothèses enrobées de polyuréthane ne sont pas nouvelles. Elles ont été développées dans les années 80 pour diminuer le risque de coque. Elles ont connu un succès important à la fin des années 80 avec la marque Meme implant^R . Une publication expérimentale chez le rat (sans qu’il n’y ait eu aucun cas décrit chez l’homme) a montré que les produits de dégradation du polyuréthane pourraient entrainer le développement de sarcome hépatique chez le rat.  Aussi, à la fin des années 80, cette publication a entrainé un arrêt de l’utilisation de ces implants et la faillite de la société Meme^R. 

Depuis quelques années, au Brésil et en Belgique, et plus récemment en France, des praticiens ont proposé à nouveau l’utilisation de ces implants enrobés de polyuréthane, dans le but de réduire le taux de coques. Nous n’avons pas de position définitive sur ce sujet que nous suivons de près, nous n’utilisons pas actuellement ces implants enrobés de polyuréthane pour plusieurs raisons. La première est que les fabricants de prothèses proposant ce type de produits ne semblent pas les laboratoires les plus reconnus en terme de fiabilité (or, il faut absolument choisir les fabricants les plus sûrs en terme de fabrication et de contrôle des prothèses). La deuxième raison est que nous avons été amenés à prendre en charge des cas secondaires après augmentation par prothèses enrobées de polyuréthane mises en place par d’autres praticiens, et présentant des coques, et nous n’avons pas constaté d’efficacité spectaculaire de ces produits, et n’avons par conséquent pas été influencé favorablement par leur utilisation. Enfin, elles semblent avoir été également incriminées dans de rares cas de lymphomes anaplasiques à grandes cellules (LAGC-AIM), notamment en Australie. En pratique, ces prothèses sont actuellement interdites d’implantation en France. Ce sont les études, menées dans d’autres pays dans lesquels ces prothèses sont encore autorisées, qui permettront peut-être à l’ANSM de revenir sur sa position, en séparant les macrotextures des enveloppes enrobées de polyuréthane.

 

31. 31. Quelles informations dois-je conserver en cas de pause d’implants mammaires, et comment les récupérer si je ne les ai pas conservées ?

Les femmes porteuses d’implants mammaires doivent conserver la carte qui leur a été donnée, et sur laquelle figurent la marque de leurs implants et leurs références. En l’absence de carte d’implant, il faut demander le compte rendu opératoire au chirurgien : sur ce document, il est noté la marque de l’implant et ses références avec le numéro de série des prothèses.

 

32. 32. Quelle est la particularité du problème des prothèses PIP ?

Une rupture prothétique est toujours possible à long terme avec n’importe quelle prothèse, la particularité de ce problème est que la qualité des implants PIP engendre avec ces implants PIP un taux de rupture qui est anormalement élevé, ce qui a conduit à la suspension et au retrait de cette marque par l’AFSSAPS.

En cas de reconstruction, l’assurance maladie prend en charge le changement de prothèse. En cas d’augmentation esthétique, l’assurance maladie prend en charge l’ablation des prothèses PIP (après entente préalable) et la mise en place des nouvelles prothèses est à la charge de la patiente.

 

33. 33. Y-a-t-il un risque urgent pour la patiente porteuse de prothèses PIP ?

Non, il n’y a pas de risque urgent. Le risque est un risque accru de rupture de prothèse mammaire et la survenue d’adénopathies siliconiques.

 

34. 34. Quels signes cliniques doivent faire penser à une rupture prothétique ?

Soit une sensation de durcissement progressif du sein, soit inversement une sensation de consistance trop molle. Il peut ne pas y avoir de signe clinique détectable par la patiente. Une adénopathie axillaire siliconique (boule dans le creux axillaire) peut également être un signe révélateur d’une rupture prothétique et doit faire pratiquer une échographie pour juger de l’intégrité de la prothèse.

 

35. 35. Peut-on diagnostiquer cliniquement une rupture prothétique ?

Un opérateur entraîné peut faire le diagnostic de rupture prothétique, avec un taux de fiabilité assez élevé.

 

36. 36. Quels sont les examens fiables pour faire le diagnostic paraclinique de rupture prothétique ?

Echographie mammaire, mammographie numérisée, et IRM. En première intention, une échographie mammaire doit être prescrite (recommandation de l’ANSM) et réalisée dans un centre entrainé. Cet examen est sans danger et peut permettre de confirmer l’absence de rupture et permettre de rassurer la patiente.

Si l’échographie est normale, elle devra être répétée une fois par an avec ce type de prothèse (si la patiente ne souhaite pas les faire changer) ; ou avant, en cas de survenue d’un signe clinique.

 

37. 37. Quelle est la surveillance habituelle des prothèses normales ?

Une surveillance clinique annuelle est nécessaire, comme chez toutes les femmes. Si le gynécologue ou le médecin généraliste a un doute, il est facile de revoir le chirurgien plasticien qui vous a implanté les prothèses.

Il peut être recommandé de réaliser, à partir de 8 ans, une surveillance échographique annuelle des seins, et des prothèses par un radiologue entrainé. Cela permet de vérifier l’intégrité des prothèses et de réaliser un examen du sein. En cas de doute du radiologue, celui-ci pourra vous ré-adresser au chirurgien qui vous a implanté les prothèses, ou à un de ses correspondants, si vous avez déménagé.

 

38. 38. En cas de rupture, faut-il changer l’implant ?

Oui, mais sans urgence. Nous conseillons un changement de prothèse dans les 6 mois ou dans l’année suivant le diagnostic de rupture.

 

39. 39. Quel est le degré d’urgence ?

Il n’y a pas d’urgence. Lors d’une rupture prothétique, il faut prévoir un changement de prothèse dans les six mois. Une rupture intra-capsulaire (limitée par la membrane péri-prothétique formée par la patiente) devient extra-capsulaire (en dehors de la membrane formée naturellement par la patiente, avec risques de siliconomes et de ganglions siliconiques) en 1 à 3 ans.

 

40. 40. Y-a-t-il un risque local ?

Oui, en cas de rupture intra-capsulaire celle-ci peut devenir extra-capsulaire avec un délai variable de 1 à 3 ans, et le risque devient alors le développement d’un ou de plusieurs siliconomes (zones dures se formant en réaction au gel de silicone qui s’échappe alors de la prothèse) ou d’une adénopathie siliconique. Si un ganglion siliconique est présent, il est habituellement opportun de le laisser en place car le risque d’enlever un ou plusieurs ganglion(s) engendre le risque de donner « un gros bras ». Il ne faut enlever un ganglion siliconique que la main forcée, en cas de doute sur un éventuel diagnostic différentiel (avec un lymphome, une autre pathologie ganglionnaire). En cas de doute, il est préférable de faire réaliser une microbiopsie sur ce ganglion pour confirmer la nature bénigne de la lésion, par un radiologue très entrainé.

Si un implant est rompu, cela doit être déclaré à l’ANSM. Vous pouvez utiliser le formulaire et déclarer une rupture ou tout incident à l’ANSM (www.ansm.sante.fr). Habituellement, c’est le chirurgien qui réalise l’explantation de la prothèse rompue qui se charge de la déclaration à l’ANSM en précisant les circonstances et la marque de d’implant.

 

41. 41. Y-a-t-il un risque de rupture d’implants mammaires lors d’un voyage en avion ?

Il n’y a pas de risque ajouté de rupture d’implant lors d’un voyage en avion ; ni d’un autre voyage. Il s’agit d’une fantasmagorie diffusée par rapport à ce sujet encore  un peu tabou et soumis à des fantasmes loufoques, ou à des plaisanteries pas toujours de bon goût.

 

42. 42. Y-a-t-il un risque général ?

D’après les données actuelles de la science, il n’y a pas de risque général particulier à craindre. Des informations contraires, non validées scientifiquement, peuvent être retrouvées sur internet, sans que cela en fasse une vérité scientifique.

 

43. 43. Pour les autres marques de prothèses, faut-il envisager un changement systématique de prothèses régulièrement ?

La patiente doit savoir qu’à partir de 10 ans, au moindre doute, on envisagera un changement de prothèses, mais sans aucune urgence. La patiente doit consulter son chirurgien en cas de changement de consistance (prothèse trop ferme ou prothèse trop molle). D’éventuels examens complémentaires (échographie mammaire réalisée par un radiologue entrainé) peuvent affiner le diagnostic pour éliminer une éventuelle rupture prothétique, ou la confirmer. En cas de confirmation de rupture de la prothèse, un changement d’implants sera envisagé dans les six mois. Par contre, si l’examen clinique fait par le chirurgien plasticien est strictement normal, et l’échographie mammaire de la prothèse est normale, il n’y a pas d’indication  à envisager de principe un changement de prothèses.

 

44. 44. Si je fais enlever mes implants, sera t- il possible d’en poser d’autres ?

Lorsqu’on pratique une explantation des implants mammaires, on replace effectivement d’autres prothèses à la place. Il est exceptionnel de ne pas pouvoir remettre de nouveaux implants à la place des anciens. Par contre, l’intervention est plus délicate s’il existe une rupture prothétique massive, car il faut réaliser une capsulectomie qui complique l’intervention, rendue de ce fait plus longue et plus délicate. Si la patiente ne souhaite plus de prothèse, il faut souvent réaliser une mastopexie (cure de ptose : voir ce chapitre du site) de façon à retendre la peau du sein et permettre d’obtenir une forme tout de même satisfaisante avec un sein plus petit. Dans certains cas, il est possible de remplacer la prothèse par de la graisse par Lipoconversion (conversion de l’augmentation par prothèses en augmentation autologue par lipomodelage esthétique des seins Cf ce chapitre du site), si la patiente ne souhaite plus de prothèse, souhaite un volume modéré, et si les conditions le permettent (à valider lors d’une consultation auprès d’un chirurgien très entrainé dans ces cas secondaires). Dans ces cas, il faut habituellement envisager une mastopexie-lipomodelage.

 

Conclusions

L’intervention d’augmentation mammaire est une intervention à retentissements psychologique et personnel très positifs, et qui entraine une amélioration considérable de la qualité de vie de la patiente. Cette amélioration constitue un bénéfice thérapeutique majeur, et il s’agit réellement d’une opération chirurgicale à visée thérapeutique (dans ma pratique, de nombreux cas de maladies à participation psychosomatique, préalables à l’intervention ont été guéries par cette intervention dans la mesure où la patiente se sentait beaucoup mieux, et n’avait plus besoin d’évacuer par son corps son mal-être). L’apport majeur de cette intervention est régulièrement attaqué par des scandales médiatiques, et cela est vraiment dommageable pour les patientes implantées, et celles souhaitant bénéficier de cette intervention. Il est bon de rappeler ici, que cette technique donne de très bons résultats dans l’immense majorité des cas si le chirurgien est compétent.

La crise des prothèses PIP, puis celle concernant les prothèses macrotexturées de Marque Allergan, et les recommandations actuelles sur les prothèses mammaires ramènent au bon sens, en rappelant que prudence et sécurité sont les conditions indispensables à une bonne Chirurgie Plastique et à une bonne Chirurgie Esthétique +++. Il est rappelé qu’il convient de choisir un Chirurgien Plasticien qualifié ayant une bonne expérience, et si possible très expérimenté (cf. chapitre du site « choix d’un chirurgien plasticien ») ; ceci est particulièrement vrai dans les cas secondaires pour lesquels l’expérience et le talent du chirurgien sont essentiels pour permettre d’obtenir, de façon quasi constante, un bon résultat ou un très bon résultat.

 

Le chirurgien plasticien expérimenté pourra:

• A la consultation avant l’intervention : confirmer l’indication thérapeutique, éliminer les éventuelles contre-indications et vous informer sur les éventuels risques de l’intervention généraux et spécifiques à votre cas particulier ;
• Pourra pratiquer une intervention adaptée à votre cas particulier, et réalisée dans les meilleures conditions de sécurité.
• Pourra réaliser un suivi postopératoire de qualité et vous donner les recommandations pour le suivi médical, et sera surtout disponible s’il survenait le moindre problème.

Aussi, le fait de réaliser une intervention d’augmentation mammaire par prothèses est une décision importante, et le choix de votre chirurgien est fondamental. Le budget nécessaire à la sécurité de cette intervention doit être suffisant pour choisir un chirurgien expérimenté et réputé, et une prise en charge adaptée dans une structure sûre. Il parait déplacé de faire des économies sur ce budget, qui seraient malvenues dans ce domaine, qui engage la réussite de votre projet, votre satisfaction, votre santé, et votre sécurité.

 

Références

 

• Rapport de l’ANSM : « Evaluation de l’utilisation des implants mammaires en silicone (hors PIP) en France 2010-2013 » (mai 2014) sur le site internet de l’ANSM 

http://www.ansm.sante.fr

• Rapport de l’Inca mars 2014 – Proposition de la conduite à tenir pour les femmes porteuses d’implants mammaires : avis d’experts coordonné par l’INCa

http://www.e-cancer.fr/rss-soins/8865

• Document de l’institut national du cancer (INCa)

https://www.e-cancer.fr/toutes-les-actualités/84/6737-prothèses-mammaires-pip-avis-du-groupe-dexperts-coordonne-par-linca

https://www.e-cancer.fr/cancerinfo/les-cancers/cancer-du-sein/les-maladies-du-sein/les-cancers-du-sein

• Site internet de la Food and Drug Administration (FDA) sur le lymphome anaplasique à grandes cellules

http://www.fda.gov/medicaldevices/productsandmedicalprocedures/implantsandprosthetics/breastimplants/ucm239995.htm

• Questions / réponses ANSM 6 mai 2014