Le traitement
conservateur
du cancer du sein
On définit le traitement « conservateur » du cancer du sein par l'association d'un geste chirurgical (exérèse de la zone glandulaire concernée par la tumeur) et d'une irradiation des tissus concernés. Le lipomodelage offre aujourd'hui une correction remarquable des séquelles qui peuvent en résulter.
Objectifs et principes
Le traitement conservateur associe une tumorectomie ou zonectomie (souvent avec curage axillaire) et une radiothérapie du sein. Il peut être précédé ou complété par une chimiothérapie, et parfois suivi d'une hormonothérapie selon le statut des récepteurs hormonaux de la tumeur.
Ce traitement a connu un développement important ces 15 dernières années, du fait de l'amélioration des techniques chirurgicales, du diagnostic plus précoce et de la tendance à limiter les séquelles esthétiques. Cependant, des séquelles thérapeutiques peuvent survenir dans 15 à 20 % des cas, gênant la patiente dans sa vie de femme, et pouvant lui rappeler quotidiennement sa maladie.
Les séquelles peuvent associer : déformations mineures du sein (petit creux, asymétrie du décolleté), asymétrie mammaire, amputation de la plaque aréolo-mamelonnaire, rétraction cicatricielle, altérations cutanées, déformations et désorientations aréolo-mamelonnaires, déformations majeures du sein. Chaque séquelle requiert un traitement spécifique.
Le principe de la technique de lipomodelage est de transférer de la graisse d'un site donneur potentiel (ventre, hanches, cuisses…) vers la région mammaire où il manque de volume. Il n'y avait, jusqu'à cette technique, aucune alternative permettant de corriger la zone du décolleté ou les autres déformations mineures du sein sans chirurgie lourde.
Le lipomodelage n'entraîne pas de difficulté diagnostique particulière pour un radiologue expérimenté. En revanche, le transfert de graisse ne peut pas provoquer un cancer du sein mais n'en empêchera pas la survenue. Le risque de récidive locale après traitement conservateur est d'environ 1,5 % par an (7,5 % à 5 ans). La patiente demandant un lipomodelage s'engage à faire réaliser le bilan d'imagerie (mammographie, échographie et si besoin IRM) avant l'intervention, et les examens de référence à 1 an, 2 ans, voire 3 ans.
La technique de lipomodelage n'est pas pratiquée si la maladie du sein est évolutive et si les images radiologiques sont trop difficiles à interpréter. Les interventions réparatrices de ces séquelles sont prises en charge par l'Assurance Maladie.
Avant l'intervention
Projet thérapeutique
Le projet est élaboré conjointement entre la patiente et le chirurgien : bénéfice esthétique escompté, limites de la technique en terme de gain de volume, avantages, inconvénients et contre-indications. Dans le traitement des séquelles de sein conservé, plusieurs interventions sont parfois nécessaires (creux très prononcé, cicatrice très rétractée, perte glandulaire importante). Une étude minutieuse clinique et photographique est réalisée.
Bilan radiologique spécialisé
Un bilan radiologique précis est réalisé par un radiologue spécialisé en imagerie du sein, connaissant les particularités radiologiques des seins ayant bénéficié d'un lipomodelage. Si possible, ce même radiologue réalisera les examens de référence à distance de l'intervention.
Bilan pré-opératoire et précautions
Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin-anesthésiste est vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention. Aucun médicament contenant de l'aspirine ou un anti-inflammatoire ne devra être pris dans les 15 jours précédant l'intervention.
L'intervention
Le chirurgien commence par procéder à un repérage précis des zones de prélèvement de la graisse ainsi que des sites receveurs. Le choix des zones de prélèvement est fonction des zones d'excès de graisse et des désirs de la patiente, car ce prélèvement permet une amélioration des zones concernées par une véritable lipoaspiration des excédents graisseux.
Le prélèvement du tissu graisseux est effectué de façon atraumatique, par de petites incisions cachées dans les plis naturels, à l'aide d'une fine canule d'aspiration. On procède ensuite à une centrifugation de quelques minutes pour séparer les cellules graisseuses intactes (qui seront greffées) des éléments non greffables (sérosités, huile).
Le transfert du tissu graisseux se fait à partir d'incisions de 1 à 2 mm, à l'aide de micro-canules, selon de nombreux trajets indépendants (réseau tridimensionnel), afin d'augmenter la surface de contact entre les cellules implantées et les tissus receveurs. Une surcorrection est nécessaire pour pallier à la prise partielle. La prise de la greffe est estimée à 60–70 %. Le lipomodelage est donc une technique définitive — les cellules adipeuses greffées vivront aussi longtemps que les tissus qui se trouvent autour d'elles, et évolueront avec l'adiposité de la patiente.
La durée de l'intervention varie de 1 heure à 2 heures selon les cas, parfois plus si d'autres gestes sont associés.
Les suites opératoires
Les douleurs sont en règle générale modérées, mais peuvent être transitoirement assez marquées au niveau des zones de prélèvement. Un gonflement des tissus (œdème) apparaît pendant les 48 heures suivant l'intervention au niveau des sites de prélèvement et au niveau des seins ; il met en général 3 à 4 mois à se résorber. Des ecchymoses apparaissent dans les premières heures et se résorbent dans un délai de 10 à 20 jours. Une certaine fatigue peut être ressentie pendant une à deux semaines, surtout en cas de prélèvement graisseux important.
Il convient de ne pas exposer au soleil ou aux UV les régions opérées avant 4 semaines au moins (risque de pigmentation cutanée). Après résorption des phénomènes d'œdème et d'ecchymoses, le résultat commence à apparaître dans un délai de 1 mois, mais le résultat final nécessite 3 à 6 mois.
Le résultat
Le résultat est apprécié dans un délai de 3 à 6 mois après l'intervention. Il est d'autant plus souvent satisfaisant que la séquelle était modérée et globale. À plus long terme, des effets positifs sur la qualité de la peau mammaire irradiée sont remarqués : amélioration de la souplesse, disparition des colorations ocres et partiellement des télangiectasies.
La silhouette est également améliorée grâce à la lipoaspiration des zones de prélèvement (hanches, abdomen, culotte de cheval, genoux). La stabilité du résultat dépend d'un maintien pondéral strict.
Les imperfections
Dans certains cas difficiles, l'insuffisance de résultat est prévisible avant l'intervention et une deuxième, voire une troisième séance de lipomodelage sont nécessaires — envisageables au moins 3 à 4 mois plus tard. Le nombre de séances n'est pas limité, sauf par le bon sens et les quantités de graisse disponibles. Dans quelques cas, des imperfections localisées peuvent être observées (hypocorrection localisée, asymétrie légère, irrégularités), accessibles à un traitement complémentaire sous anesthésie locale à partir du 6e mois post-opératoire.
Complications
- Site de prélèvement — Douleurs type liposuccion (48 h), ecchymoses (~3 semaines), œdème (~3 mois). Cicatrices discrètes en pli ou péri-ombilicale. Infections cutanées rares, répondant aux soins locaux et à l'antibiothérapie.
- Sur le sein — Ecchymoses (~15 jours), œdème (~1 mois). Perte progressive d'environ 30 % du volume apporté, stable après 3 mois. Infections rares (rougeur centrée sur un point de transfert) traitées par soins locaux et antibiotiques.
- Pneumothorax — Peut survenir exceptionnellement ; traitement spécifique si important (drainage). Une lésion des organes intra-thoraciques est théoriquement possible mais n'a jamais été constatée dans une pratique normale.
- Cytostéatonécrose — Zones plus fermes, rares si la technique est bien respectée. Diminuent progressivement de taille et s'assouplissent en quelques mois. En cas d'augmentation progressive, consulter le chirurgien pour évaluer la nécessité d'examens complémentaires.
- Variation de poids — Le tissu graisseux déposé restant vivant, il est soumis aux variations pondérales : amaigrissement → diminution du volume des seins ; prise de poids importante → augmentation. Une stabilité pondérale est donc recommandée.
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Le Dr Delay développe et enseigne le lipomodelage reconstructeur depuis plus de 30 ans au Centre Léon Bérard.
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