Chirurgie esthétique des seins tombants:
cure de ptose du sein
La ptose mammaire correspond à des seins tombants. Ce phénomène peut être présent d’emblée chez les jeunes filles et dans ce cas…
Type d’anesthésie
L’intervention se déroule sous anesthésie générale, en position demi-assise.
Elle dure environ 2 heures. Les pièces d’exérèse sont systématiquement envoyées en anatomo-pathologie pour analyse.
Durée de l’hospitalisation
La patiente rentre la veille ou le jour de l’opération.
Le chirurgien effectue des dessins préopératoires sur la patiente avant l’intervention.
Après l’intervention, la patiente reste 1 heure en salle de réveil avant de regagner sa chambre. La douleur est traitée par un traitement antalgique adapté. Le pansement enveloppe le thorax, il est compressif et modelant. Il est refait le jour du départ, 36 à 48 heures après l’intervention ; les drains sont enlevés à cette occasion.
À propos
La ptose mammaire correspond à des seins tombants. Ce phénomène peut être présent d’emblée chez les jeunes filles et dans ce cas, la ptose est souvent conformationnelle et familiale, ou il peut également s’agir de seins tubéreux légers. La ptôse apparait le plus souvent secondairement (phénomène de vieillissement du sein), à la suite d’un relâchement de la peau ou d’un amaigrissement important (un joli sein est un bon équilibre entre le contenant représenté par la peau et le contenu représenté par la glande et la graisse mammaires).
Principes et buts de l’intervention
Le but de l’intervention de cure de ptose, ou de Mastopexie, est de transformer des seins ptôsés en des seins ayant une meilleure tenue. Le traitement chirurgical de la ptose permet de redonner un aspect plus jeune et mieux galbé, au prix de cicatrices sur les seins.
Cette intervention nécessite un remodelage glandulaire et une remise en tension de la peau. On peut également réduire le diamètre des aréoles lorsqu’elles sont trop larges (notamment en cas de seins tubéreux légers).
Le mamelon et l’aréole sont préservés, et gardent en général leur sensibilité, et peuvent permettre l’allaitement (bien qu’habituellement, on conseille d’avoir ses grossesses avant une cure de ptose car la grossesse peut, dans certains, dégrader la morphologie mammaire).
Prévention
Les facteurs individuels de ptose mammaire sont importants et on n’a pas, sur ces facteurs génétiques, de moyens de prévention. Par contre, la stabilité pondérale est importante, de même que la bonne tenue des seins, par des bons soutien-gorges, notamment lors de la pratique du sport. Certaines femmes présentent une fonte du volume mammaire à la suite des maternités, et nous n’avons pas actuellement d’éléments préventifs permettant d’éviter ce phénomène.
Conditions préalables à l’intervention
Habituellement, la cure de ptose est plutôt réalisée chez les patientes ayant eu leurs enfants, de façon à garder le bénéfice de la cure de ptose le plus longtemps possible. Dans certains cas, la ptose mammaire étant majeure chez une jeune femme nullipare, il peut être accepté de réaliser cette intervention car le retentissement morphologique et psychologique est trop important pour attendre une éventuelle maternité.
Concernant l’imagerie mammaire, après 30 ans une mammographie préopératoire (une incidence) et une échographie sont demandées pour éliminer une éventuelle lésion suspecte ; après 40 ans, une mammographie préopératoire (deux incidences) et une échographie sont demandées. Ce bilan doit, bien sûr, être normal pour envisager l’intervention.
Un poids stable, normal ou proche de la normale, est également souhaitable avant l’intervention car la perte de poids pourrait engendrer une récidive de la ptose.
Un délai d’environ un an (au moins 6 mois), par rapport à une grossesse, est habituellement recommandé avant de réaliser une cure de ptose. De même, il est souhaitable d’attendre environ un an après l’intervention avant d’envisager une grossesse.
L’arrêt du tabac est impératif pour cette opération afin d’obtenir une bonne cicatrisation et pour limiter les risques de complications comme les souffrances aréolaires.
Indications et contre-indications
Les ptoses par défaut de remplissage, appelées pseudo-ptoses, peuvent parfois être traitées par une augmentation mammaire par prothèses (cf ce chapitre), la présentation de l’intervention d’augmentation mammaire sort de ce cadre, et est à consulter dans le chapitre « Augmentation mammaire par prothèses ».
Les indications de la cure de ptose sont représentées par la ptose importante ayant un fort retentissement morphologique et psychologique. Il est important que la demande soit bien personnelle, sincère et profonde et qu’elle soit raisonnable chez une patiente acceptant la rançon cicatricielle. Habituellement, des photos sont présentées à la patiente pour qu’elle puisse bien appréhender cette rançon cicatricielle.
Le contre-indications sont représentées par : le tabagisme, qu’il faut supprimer un mois avant l’intervention et un mois après, le diabète non équilibré, un poids non stabilisé, des antécédents de cicatrisation vicieuse, et enfin une attente irréaliste, ou l’incapacité à accepter des cicatrices.
Prise en charge financière
La cure de ptose est une intervention considérée comme purement esthétique par l’Assurance Maladie, et est à la charge de la patiente. Cette intervention est parfois considérée par la patiente comme « réparatrice », mais cela peut être tout à fait vrai d’un point de vue du vécu personnel de la patiente, mais non pour l’Assurance Maladie qui ne propose pas de prise en charge pour cette intervention.
Intervention chirurgicale et hospitalisation
La patiente rentre la veille ou le jour de l’opération.
Le chirurgien effectue des dessins préopératoires sur la patiente avant l’intervention.
L’intervention se déroule sous anesthésie générale en position demi-assise. Elle dure environ 2 heures. Si les pièces d’exérèse sont enlevées, elles peuvent être envoyées en anatomopathologie pour analyse.
Après l’intervention, la patiente reste une heure en salle de réveil avant de regagner sa chambre. La douleur est traitée par un traitement antalgique adapté. Le pansement enveloppe le thorax. Il est compressif et modelant. Il est refait le jour du départ, 36 à 48 heures après l’intervention. Les drains sont enlevés à cette occasion.
En cas de prélèvement graisseux concomitant pour améliorer le galbe mammaire, les incisions sont réalisées au niveau des zones de prélèvement et des ecchymoses importantes apparaissent habituellement au niveau des zones de prélèvement de graisse.
Indications des éléments complémentaires à la cure de ptose
Le choix de la technique précise de cure de ptose nécessite l’analyse du volume du sein (volume mammaire normal, volume mammaire légèrement hypertrophié, volume mammaire légèrement insuffisant nécessitant un complément de volume), l’analyse de la peau et de l’exérèse cutanée à prévoir, l’analyse de la forme du sein (si le décolleté est complètement vidé, il faudra prévoir un lambeau glandulaire postérieur ; de même pour les seins tubéreux légers).
Les moyens complémentaires pour obtenir un bon résultat sont représentés principalement par la mise en place d’une prothèse et par le lipomodelage.
Si le volume mammaire est très largement insuffisant par rapport à la demande de la patiente, il faudra prévoir la mise en place d’une prothèse en position rétro-pectorale durant l’intervention. Il s’agit alors d’une intervention de cure de ptose – prothèse, qui est une intervention plus délicate, exposant à un risque de retouches plus élevé (habituellement, le risque de retouches après une intervention chirurgicale esthétique du sein est d’environ 1% ; pour l’intervention de cure de ptose – prothèse, ce risque de retouches peut s’élever à environ 5%). Le fait de mettre en place une prothèse apporte également son lot d’incertitudes et d’éventuelles complications (cf. le chapitre dédié « augmentation mammaire par prothèses »).
Si le manque de volume est limité, il peut être tout à fait pertinent et élégant de prélever de la graisse sur une zone où celle-ci est en excès (région abdominale, régions sus-iliaques ; ou régions sus-iliaques et régions trochantériennes). Le lipomodelage permet d’augmenter le décolleté, d’augmenter le volume mammaire et de donner l’appoint volumétrique adapté. Le lipomodelage (cf. ce chapitre) donne son lot d’inconvénients notamment des ecchymoses importantes au niveau des zones de prélèvement (pendant environ 3 semaines).
Dans certains cas, on peut combiner les trois possibilités : cure de ptose, augmentation par prothèse, et lipomodelage du décolleté pour avoir le résultat le plus optimal dans certains cas difficiles.
Concernant le lambeau glandulaire postérieur, il s’agit d’une variante technique de la cure de ptose qui consiste à garder attaché au muscle grand pectoral, un lambeau glandulaire à pédicule postérieur, qui peut être mobilisé pour donner un joli décolleté et modifier profondément la forme du sein. Il s’agit d’une intervention que l’on a mise au point en chirurgie réparatrice, notamment dans le cas des symétrisations après traitement des cancers du sein et dans des cas de chirurgie oncoplastique. Cette technique est très moderne et représente une avancée importante dans l’amélioration des résultats de cure de ptose. Il est possible de combiner un lambeau postérieur à un lipomodelage, et cette combinaison du lambeau glandulaire postérieur au lipomodelage représente l’avancée la plus récente dans la prise en charge des ptoses mammaires importantes, particulièrement chez les patientes ne souhaitant pas de mise en place de prothèse.
Suites postopératoires
Après la sortie de la clinique, les pansements sont refaits à domicile par une infirmière à domicile tous les 3 jours. Le chirurgien revoit la patiente 15 jours après l’opération. A l’occasion de cette consultation, le pansement est allégé ou supprimé, et la patiente peut se doucher. On prescrit le port du soutien-gorge de maintien pendant 1 mois, à porter la journée uniquement. Des prescriptions sont données pour obtenir les meilleures cicatrices possibles.
Un repos de 10 à 15 jours est préconisé selon le type d’activité exercée par la patiente.
La patiente sera revue en consultation à 1 an, pour juger de la qualité finale du résultat. Elle peut être revue avant en cas de problème ou de doute de la patiente sur la cicatrisation. Il est fréquent d’avoir un petit retard de cicatrisation à l’angle entre les cicatrices verticale et horizontale : il faut désinfecter à l’alcool, enlever un éventuel point résorbable qui refait surface et retarde la cicatrisation, et appliquer du tulle gras jusqu’à cicatrisation complète.
Les cicatrices
La cicatrice est une marque obligatoire de cette chirurgie. Notre but est d’obtenir une cicatrice de la meilleure qualité possible. Les cicatrices évoluent sur 1 ou 2 ans : elles sont d’abord blanches et fines puis deviennent rouges et indurées jusqu’au 4ème mois. Ensuite, elles blanchissent progressivement. Il est impératif de les protéger du soleil pendant la 1ère année, en ne s’exposant pas, ou en les couvrant d’écran total indice 50 et de vêtements ne laissant pas passer les UV.
La longueur et la situation varient en fonction de la technique réalisée, de l’importance de la ptose, de la qualité de la peau. En général, il y a une autour de l’aréole, une verticale et souvent une dans le sillon sous-mammaire. Leur qualité dépend de trois facteurs : la technique, les facteurs propres à la patiente (âge, race, peau…) et le soin que l’on apporte (massages, application de pommade à base de silicone). La compression par le soutien-gorge et les massages permettent d’accélérer favorablement leur évolution.
Les complications possibles
Toute intervention chirurgicale et toute anesthésie comportent des risques. Les complications sont rares mais existent, et dépendent de l’état général de la patiente et de la complexité de l’intervention ; elles sont nettement majorées par le tabagisme, qui doit être impérativement arrêté 1 mois avant l’intervention. Il existe des complications liées à l’anesthésie générale (allergie, …) et liées à la chirurgie:
- Saignement postopératoire entrainant un hématome (1%) : un saignement peut survenir dans les heures qui suivent l’intervention. S’il est important, il se traduira par un gonflement et une tension douloureuse ; il sera parfois nécessaire de ré-intervenir pour évacuer le sang et contrôler la cause du saignement.
- Infection postopératoire (1%) ; elle peut se déclarer dans les jours qui suivent l’opération ; elle se traduit par une fièvre, parfois supérieure à 39°. Le sein sera gonflé et rouge, douloureux. Un traitement antibiotique peut suffire, mais parfois un geste chirurgical de drainage sera nécessaire pour évacuer les collections, et pour identifier le germe.
- Nécrose postopératoire : la peau a besoin d’une bonne alimentation vasculaire pour vivre. Si la vascularisation est interrompue trop longtemps, peut alors survenir une nécrose cutanée. Elle sera traitée par des soins locaux adaptés. Cette complication est exceptionnelle. Le tabagisme, le diabète et la ptôse majeure sont les facteurs de risque principaux.
- Cicatrices anormales : trop brunes, trop blanches ou trop larges, certaines cicatrices sont disgracieuses. Parfois, elles sont hypertrophiques, c’est-à-dire anormalement rouges, épaisses et sensibles ; elles s’améliorent habituellement en 24–48 mois grâce aux massages.
- Phlébite et embolie pulmonaire : la marche précoce permet de minimiser ce risque, qui est exceptionnel pour cette intervention, qui ne nécessite habituellement pas de traitement préventif par anticoagulants.
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DR. EMMANUEL DELAY
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