Correction des séquelles après chirurgie du sein

Les traitements conservateurs du cancer du sein (tumorectomie + radiothérapie) ont connu un développement important ces 20 dernières années, du fait de l’amélioration des techniques chirurgicales, du diagnostic plus précoce des cancers du sein grâce au dépistage…

Type d’anesthésie

anesthésie locale le plus souvent, anesthésie locale + complément intraveineux, anesthésie générale

Durée de l’hospitalisation

De 2 heures à une journée en fonction du type d’anesthésie

Les traitements conservateurs du cancer du sein (tumorectomie + radiothérapie) ont connu un développement important ces 20 dernières années, du fait de l’amélioration des techniques chirurgicales, du diagnostic plus précoce des cancers du sein grâce au dépistage, et de la tendance générale à tenter de limiter les séquelles du traitement du cancer. Les traitements conservateurs permettent d’éviter à la patiente d’être confrontée à la perte du sein, mais ils n’évitent pas de se confronter à l’angoisse existentielle suscitée par le diagnostic de cancer du sein, et à la peur de la récidive. Ils peuvent conduire dans 15 à 20 % à des séquelles thérapeutiques qui gênent la patiente dans sa vie de femme, et peuvent lui rappeler quotidiennement sa maladie. 

 

La prise en charge de ces séquelles est donc importante, pour autoriser une meilleure qualité de vie après traitement (le but de la cancérologie moderne est ramener les personnes dans la vie normale). Il est à noter que ces séquelles sont souvent minorées lors de la consultation de surveillance carcinologique, car la patiente sait ce qu’elle doit au chirurgien et à son traitement, d’autant que le fait d’avoir pu conserver le sein est souvent surinvesti par le couple chirurgien-patiente lors de la phase de prise en charge initiale du cancer ; probablement dans le but sub-conscient d’atténuer le traumatisme engendré par l’annonce du diagnostic de cancer du sein.

 

Ainsi les patientes ayant été traitées d’un cancer du sein consultent, souvent quelques années plus tard, lorsqu’elles « se sentent guéries »,un chirurgien plasticien pour savoir «si l’on peut faire quelque chose ? » Face à cette demande, la chirurgie plastique correctrice des séquelles thérapeutiques du sein s’est développée ces dernières années. Sa place dans la prise en charge du cancer du sein est maintenant importante. Il est à noter que cette expérience acquise dans le traitement de ces séquelles peut également apporter sa contribution dans le cadre du traitement des séquelles des affections bénignes du sein.

 

Les séquelles du traitement conservateur sont variées. Elles peuvent être mineures ou, parfois, très importantes. Même en cas de déformation mineure, l’écoute de la demande doit être très attentive, car du fait de la symbolique importante du sein, il n’y a pas de parallélisme directentre l’importance de la déformation et l’importance de la séquelle psychologique: une séquelle paraissant mineure peut ainsi avoir un retentissement personnel important.

 

Les séquelles du traitement conservateur peuvent associer, à des degrés divers, les déformations élémentaires suivantes :

  • Asymétrie mammaire,
  • Amputation de la plaque aréolo-mamelonnaire,
  • Rétraction cicatricielle et altérations cutanées,
  • Déformations mineures du sein,
  • Déformations et désorientations aréolo-mamelonnaires,
  • Déformations majeures du sein

Asymétrie mammaire

L’asymétrie entre les deux seins est la séquelle thérapeutique la plus souvent rencontrée après traitement conservateur. Elle est liée au traitement chirurgical (d’autant que la taille de la tumeur était plus importante), mais aussi au fait que le sein traité est plus ferme, et ptose moins dans le temps. La radiothérapie provoque en effet un certain degré de sclérose tissulaire, qui fige le sein dans le temps. D’autre part, le sein controlatéral augmente fréquemment de volume du fait d’une prise de poids fréquente chez ces patientes. La meilleure prévention de l’asymétrie mammaire est d’ailleurs de conseiller aux patientes d’éviter une prise de poids, fréquente après traitement d’un cancer du sein (consulter mon site à « surpoids »).

 

Dans la plupart des cas, la solution thérapeutique la plus adaptée est de réaliser une réduction controlatérale avec cure de ptose, permettant de symétriser le sein controlatéral au sein traité. Il faut savoir que, dans le temps, le sein traité par radiothérapie ptôsera moins, et grossira moins que le sein controlatéral, et qu’une asymétrie légère peut réapparaître au bout de quelques années.

 

Cette intervention peut être réalisée dés que la patiente aura retrouvé un poids stable, normal ou proche de la normale ; en effet, un amaigrissement postopératoire important pourrait entraîner une diminution de volume du sein symétrisé et le faire retomber. Inversement, une prise de poids importante pourrait entraîner une augmentation du volume mammaire. L’arrêt du tabac est impératif pour limiter le risque de complications, et en particulier les désunions cicatricielles. Une mammographie récente est nécessaire avant l’intervention.

 

Le chirurgien incise le sein sur les dessins qu’il aura réalisé avant l’intervention. Les pièces d’exérèse sont systématiquement envoyées en anatomo-pathologie pour analyse. Le pansement enveloppe le thorax, il est compressif et modelant. Il est refait le jour du départ, 48 heures après l’intervention ; le drain est enlevé à cette occasion. La survenue post-opératoire d’un œdème (gonflement) et d’ecchymoses (bleus) est un phénomène normal. 15 jours après l’opération, le pansement est supprimé et on prescrit le port d’un soutien gorge de maintien pendant 1 mois. La patiente peut reprendre des douches.

 

Le résultat est considéré comme stable à un an, date à laquelle on pourra évaluer la forme finale du sein (le sein symétrisé doit initialement être 1 cm plus haut que le sein conservé, pour tenir compte de la ptose normale qui survient dans les mois post-opératoires), la symétrie mammaire, et l’aspect des cicatrices (autour de l’aréole et verticale en dessous de l’aréole), marques obligatoires de cette chirurgie. A 1 an, une mammographie de référence et une échographie sont réalisées, pour permettrela surveillance carcinologique habituelle.

Amputation de la plaque aréolo-mamelonnaire

Les tumeurs centrales du sein et les tumeurs rétro-aréolaires peuvent être traitées par traitement conservateur avec amputation du cône aréolo-mamelonnaire et reconstruction de la forme du sein par la technique dite du « round-block ». Le résultat morphologique est habituellement bon, et aboutit à un sein de jolie forme mais sans plaque aréolomamelonnaire, donnant un sein d’aspect « borgne ». La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire peut être réalisée dans un deuxième temps ; et est une technique peu contraignante.

 

Cette étape intervient habituellement 6 mois à 1 an après la fin de la radiothérapie. L’aréole peut être reconstruite en prélevant une partie de l’aréole du sein restant, de la peau de la région de l’aine, ou le plus souvent par tatouage. Le mamelon peut être reconstruit en prélevant une partie du mamelon de l’autre sein, ou grâce à la réalisation de petits lambeaux locaux. Le chirurgien plasticien choisira la technique la plus appropriée en fonction du cas. Cette intervention se fait sous anesthésie locale, en ambulatoire.

 

Si une plastie de symétrisation (sous anesthésie générale) du sein controlatéral est nécessaire, l’aréole et le mamelon sont alors reconstruits dans le même temps.

Rétraction cicatricielle et altérations cutanées

Une rétraction cicatricielle peut apparaître à la suite d’un traitement conservateur, et entraîner une gêne fonctionnelle au niveau de la région concernée (mobilité de l’épaule). Ces rétractions cutanées sont aujourd’hui rares. Elles survenaient lorsque les chirurgiens réalisaient une grande incision à la partie externe du sein, pour réaliser la tumorectomie supéro-externe et le curage axillaire (mieux vaut 2 petites incisions séparées, qu’une grande incision, surtout en zone de mobilité). La correction de ces rétractions cicatricielles est faite par la réalisation d’une plastie, ou d’un lambeau local.

 

Les altérations cutanées à type de télangiectasies ou de dystrophies cutanées sont difficiles à corriger. Si elles sont bien tolérées, on propose l’abstention chirurgicale. En cas d’aggravation avec ulcérations, il faut faire appel à un lambeau de couverture et l’on se retrouve dans une situation comparable au cas d’une déformation majeure (Cf ce sous-chapitre). Dans le cas de télangiectasies superficielles (dilatation des vaisseaux cutanés) un traitement par laser Co2 peut être proposé, surtout au niveau des zones du décolleté, les plus visibles.

Déformations mineures du sein

Les déformations mineures du sein après traitement conservateur sont fréquentes, et souvent bien acceptées par les patientes. Dans certains cas, les patientes demandent une correction de la déformation mineure, d’autant plus que cette déformation siège à la partie interne ou supéro-interne dusein, zone du décolleté. Cette zone est la plus importante pour les patientes, car elle est la plus visible, et c’est elle qui participe le plus à la vie de relation, dans un contexte social.

 

L’efficacité des transferts de graisse que nous utilisions au niveau de la région faciale (technique appelée lipostructure), nous a donné l’idée de les utiliser au niveau de la région mammaire dans les seins reconstruits par lambeaux. Puis, constatant l’efficacité très importante de cette technique, nous avons décidé d’étendre ses indications, notamment dans les séquelles modérées de traitement conservateur dès 2002. Cette technique, qui permet de remodeler des déformations de forme et de volume est nommée lipomodelage du sein.

 

Il n’y avait, jusqu’à la technique du lipomodelage, aucune alternative permettant de corriger la zone du décolleté ou les autres déformations mineures du sein, car les techniques (comme les lambeaux de grands dorsaux) étaient trop lourdes ou trop contraignantes pour des déformations limitées. L’abstention thérapeutique était alors le plus souvent préconisée.

 

Cette technique du lipomodelage des seins conservés que nous utilisons depuis 2002 est validée depuis janvier 2015 par l’HAS. Cette technique doit être réalisée dans un équipe entrainée et multidisciplinaire dans le cadre d’un protocole précis avec évaluation mammographique, échographique, et IRM  avant lipomodelage ; et mammographie et échographie de référence pratiquées par le même radiologue un an après le lipomodelage. Les résultats à 17 ans dans notre équipe ne montrent pas de retentissement délétère avec au contraire un taux de récidive locale inférieur au taux attendu. L’HAS recommande d’attendre 2 ans après le traitement initial du cancer avant de réaliser le lipomodelage du sein conservé. Le principe de la technique de lipomodelage est de transférer de la graisse d’un site de prélèvement (abdominal ou cuisses) vers la région mammaire où il manque de volume.

 

Les patientes sont informées de la technique opératoire, ainsi que de ses risques et complications potentiels. Une fiche d’information est remise à la patiente. Il est important que la patiente ait son poids d’équilibre pour l’intervention car la graisse transférée garde la mémoire de son lieu d’origine. Si la patiente maigrissait après l’intervention de lipomodelage, elle perdrait ainsi en partie le bénéfice de l’intervention.

 

Un examen clinique minutieux permet d’évaluer les zones qui sont à traiter sur le sein. Elles sont repérées et marquées sur la patiente. L’étude des différentes zones graisseuses de l’organisme est réalisée de façon à repérer les stéatoméries naturelles. Le plus souvent c’est la stéatomérie abdominale qui est utilisée lors du premier lipomodelage, car ce prélèvement est apprécié des patientes et il ne nécessite pas de changement de position opératoire ; le deuxième site est la région trochantérienne (culottes de cheval) qui peut être complétée d’un prélèvement sus-iliaque éventuel pour obtenir le volume graisseux adéquat.

 

Après prélèvement, la graisse est centrifugée afin de séparer les phases sanguine, huileuse, et adipocytaire. Seule la phase adipocytaire est conservée pour être transférée.

 

Après préparation de la graisse, on dispose alors de nombreuses seringues de 10 ml de graisse purifiée. Le transfert de la graisse se fait au niveau de la région mammaire, et est réalisé directement avec les seringues de 10 ml sur lesquelles sont adaptées des canules spécifiques de transfert de diamètre 2 mm, légèrement plus longues et plus fortes que les canules de transfert utilisées au niveau de la région faciale car les contraintes mécaniques sont ici plus importantes, les tissus receveurs étant plus fermes et plus fibreux.

 

Les incisions au niveau du sein sont réalisées à l’aide d’un trocart, qui permet une incision suffisante et limite la rançon cicatricielle qui sera punctiforme et très discrète. Il faut réaliser plusieurs incisions qui permettront de multiplier et de croiser les microtunnels de transferts. Le transfert graisseux se réalise par petite quantité sous la forme de fins cylindres de graisse (« spaghettis »). Il faut réaliser des microtunnels multidirectionnels. Il faut avoir une bonne vision dans l’espace et former une sorte de grillage tridimensionnel afin de ne jamais réaliser de zones graisseuses en flaques qui conduiraient à une cytostéatonécrose. Au contraire, chaque microtunnel doit être conçu comme étant enveloppé de tissu bien vascularisé. Le transfert se fait sous faible pression, en retirant doucement la canule. Lorsque les tissus receveurs sont saturés de graisse et qu’ils n’acceptent plus de tissu adipeux, il ne sert à rien d’insister, sinon on risque d’induire des zones de cytostéatonécrose. Mieux vaut revenir pour une séance complémentaire (dans les séquelles de traitement conservateur, il faut souvent prévoir 2 séances (35% des cas), voire 3 séances (5% des cas) pour obtenir un résultat satisfaisant, car il est difficile d’hypercorriger, car ces tissus sont souvent assez fibreux) qui sera alors beaucoup plus aisée et qui sera réalisée quelques mois plus tard. Les sutures au niveau du sein sont réalisées à l’aide de points de fil très fin à résorption rapide, et un simple petit pansement sec est mis en place pour quelques jours au niveau du sein. Un pansement compressif est mis en place au niveau du site de prélèvement.

Les suites opératoires normales

Au niveau du site de prélèvement: des douleurs correspondent à celles constatées lors d’une liposuccion. Ces douleurs sont assez vives pendant 48 heures, et sont traitées par des antalgiques simples. Il existe ensuite, une sensibilité désagréable qui persiste 2 à 3 mois.

 

Les ecchymoses sont très marquées et persistent environ 3 semaines. L’œdème post-opératoire disparaît de façon totale ou subtotale en 3 mois.

 

Sur le sein : il existe des ecchymoses qui disparaissent en une quinzaine de jours. L’œdème lié à l’intervention disparaît environ en un mois. L’évolution du volume se fait vers une perte progressive d’environ 30 % du volume apporté. Le volume est stable après environ 3  mois. Lorsque la graisse prélevée est très huileuse(pourcentage d’huile très important après centrifugation), la résorption est plus importante, de l’ordre de 50 %, et se prolonge plus longtemps jusqu’à 5 à 6 mois.

Les complications possibles

Au niveau du site de prélèvement, les cicatrices doivent être placées dans une zone discrète, en général dans un pli ou en région péri-ombilicale. Nous n’avons pas enregistré de demande de patientes par rapport à une cicatrice disgracieuse ou à des défauts du site de prélèvement. Habituellement les patientes sont plutôt satisfaites de la correction de l’excès graisseux.

 

Les infections cutanées des voies d’abord sont très rares, et répondent favorablement aux sons locaux et à l’antibiothérapie adaptée.

 

Au niveau du sein : les cicatrices doivent être bien positionnées. Elles sont habituellement très discrètes car elles mesurent 2 mm de diamètre du fait de leur réalisation au trocart. Une infection peut survenir sur le sein etse manifester par une rougeur du sein. Le placard est en général centré sur un point de transfert. Soins locaux et antibiothérapie adaptée permettent la résolution de ces rares complications. Des kystes huileux peuvent apparaître dans les 3 à 4 mois post-opératoires (« petites bille sous la peau ») et doivent faire consulter le chirurgien pour ponction(pas besoin de faire réaliser d’échographie). Des zones de cytostéatonécrose sont possibles ; elles sont rares, si l’on respecte bien la technique de transfert. Lorsque le tissu receveur est saturé de graisse, il ne faut pas insister, sinon on s’expose à la formation de ces zones de cytostéatonécrose. Ces zones de cytostéatonécrose sont caractéristiques : légèrement sensibles et stables dans le temps, évoluant progressivement vers une diminution. Toute augmentation de volume d’une tuméfaction dure du sein doit faire l’objet d’une microbiopsie parun radiologue, afin d’éliminer toute évolution cancéreuse. En effet, le transfert graisseux n’est pas en lui même un élément de récidive, mais une récidive tumorale (risque évalué à 1 à 1, 5% par an) est possible. Il ne faut ainsi pas attribuer une tuméfaction du sein augmentant de volume au transfert graisseux.  Une récidive de traitement conservateur doit habituellement être traitée par mastectomie, avec reconstruction mammaire immédiate par lambeau de grand dorsal sans prothèse.

 

Les résultats du lipomodelage des déformations modérées sont très encourageants, dans la mesure où ne disposions pas d’autre technique satisfaisante pour traiter ces situations. Cette technique a apporté une arme thérapeutique très intéressante dans les déformations modérées des seins.

 

Si l’opérateur a une expérience importante, il peut maintenant également proposer cette technique dans certaines formes de déformations importantes du sein.

Déformations majeures du sein avec désir de conservation du sein

La reconstruction des déformations majeures du sein après traitement conservateur est un problème difficile. Parfois, dans ces cas de seins déformés, on peut proposer de réaliser une mastectomie avec reconstruction immédiate. Cependant, ces femmes refusent souvent la mastectomie, surtout lorsque celle ci est proposée pour traiter une simple déformation du sein. La reconstruction partielle du sein constitue donc une solution de recours intéressante.

 

Sur cette région ayant subi de la radiothérapie, la mise en place de prothèse partielle sous-cutanée est contre indiquée, car dangereuse, exposant à l’infection et à la nécrose cutanée, et à une gêne pour la surveillance du sein, clinique et mammographique.

 

La seule solution acceptable est l’apport de tissus bien vascularisés sous la forme d’un lambeau musculo-cutané de muscle grand dorsal le plus souvent (prélèvement de muscle, de graisse, et de peau en région dorsale, sur le muscle grand dorsal).

 

Les avantages sont d’améliorer la forme et la souplesse du sein ; et parfois d’améliorer la surveillance clinique du sein conservé, lorsque celui-ci est fibrosé. Enfin, le sein reconstruit reste analysable en mammographie (la plastie musculo-graisseuse ne gênant pas l’analyse radiologique).

 

Les deux inconvénients principaux de cette technique sont :

  • La cicatrice dorsale, et les contraintes liées au prélèvement dorsal (douleur dorsale post-opératoire, impression de tension dorsale, et ponctions d’une éventuelle lymphocèle post-opératoire),
  • Et enfin, la suppression de toute possibilité d’utilisation ultérieure du lambeau de grand dorsal. Or, le lambeau de grand dorsal est une des meilleuressolutions de reconstruction en cas de mastectomie totalisatrice pour traitement d’une récidive de cancer du sein. Il faut donc bien considérer cet élément avant d’envisager une reconstruction partielle du sein par lambeau de grand dorsal.

Déformations majeures du sein avec choix d’exérèse de la glande résiduelle, ou avec lésions radiodystrophiques majeures

Si la patiente demande l’exérèse de la glande résiduelle, car elle est inquiète par une surveillance rapprochée de ce sein ou par des aspects mammographiques difficiles à surveiller, ou si le sein présente des lésions radio-dystrophiques majeures, il faut alors envisager une mastectomie avec reconstruction immédiate par lambeau (de grand dorsal le plus souvent, ou abdominal plus rarement). La plaque aréolo-mamelonnaire sera alors reconstruite 2 à 3mois après le temps de reconstruction du sein, en même temps que la symétrisation du sein controlatéral, si celle-ci est nécessaire.

Conclusion

Le traitement conservateur du cancer du sein a connu un développement important, et donne habituellement de bons résultats. Des séquelles de ce traitement peuvent cependant survenir et ne doivent pas être minimisées. Sans suggérer à la patiente une demande, il faut seulement maintenir une écoute suffisante permettant à la patiente d’exprimer un éventuel souhait d’atténuation de ces éventuelles séquelles sur le sein. L’écoute doit être subtile car des facteurs psychologiques sont souvent intriqués.

 

Lors de la consultation spécialisée, le chirurgien plasticien pourra entendre cette demande, et le plus souvent il pourra proposer une possibilité d’amélioration. L’analyse morphologique fine du problème permet le plus souvent de proposer une solution adaptée, et une amélioration morphologique significative, qui peut contribuer à l’amélioration de la qualité de vie de ces patientes. En parallèle, une prise en charge psychologique est indiquée, si l’on perçoit une souffrance psychologique, insuffisamment prise en compte lors du traitement initial.

 

Du fait des bénéfices morphologiques et psychologiques de ces interventions correctrices, nous pensons que toute patiente ayant bénéficié d’un traitement conservateur devrait pouvoir avoir accès à une consultation spécialisée de chirurgie plastique, pour évaluerles séquelles et proposer une éventuelle amélioration, si la patiente est demandeuse.

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Nous sommes vraiment très heureux de reprendre une activité chirurgicale normale, car c’est vraiment notre engagement d’homme et de Médecin, et notre vie, de pouvoir rendre service en réalisant ce que nous faisons le mieux, et avec passion: une Chirurgie Plastique de qualité, intense et variée.

Toutes les interventions peuvent maintenant être programmées, et c’est une très bonne nouvelle pour les patientes, que ce soit en Chirurgie Reconstructrice et Réparatrice, ou en Chirurgie Esthétique.

Cette activité se fait dans un esprit de sérénité et de sécurité. Tout est fait pour assurer la sécurité des patients et des équipes, que ce soit au cabinet ou à la Clinique

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Vous pouvez maintenant appeler le secrétariat pour programmer votre intervention pour les patientes ayant déjà été vues en consultation. Pour les patientes souhaitant envisager une intervention, et qui n’ont pas encore consulté, elles peuvent prendre rendez-vous par téléphone, ou sur Doctolib (lien de prise de rendez-vous en haut et à droite du site).

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