Lipoconversion en reconstruction mammaire

La lipoconversion en reconstruction mammaire correspond à la transformation d’une reconstruction mammaire par prothèse en une reconstruction autologue…

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La lipoconversion en reconstruction mammaire correspond à la transformation d’une reconstruction mammaire par prothèse en une reconstruction autologue, en partie ou en totalité, grâce à l’apport du lipomodelage.

La reconstruction mammaire a connu un développement important ces dernières années. Elle fait encore souvent appel à la reconstruction par prothèse ou par lambeau de grand dorsal + prothèse. Dans certains cas, les patientes ont un résultat insuffisant, peuvent avoir une coque avec un durcissement du sein, un inconfort, des dysesthésies, voire dans certains cas des douleurs. Dans d’autres cas plus récents, elles ont été inquiétées par le risque de LAGC-AIM lié aux prothèses Biocell de la marque Allergan, particulièrement si elles ont un antécédent de lymphome dans la famille, et elles souhaitent alors la suppression de toute prothèse mammaire. La conversion de la reconstruction prothétique en reconstruction autologue, grâce à la lipoconversion, peut être envisagée dans ces différentes situations. Par ailleurs, dans tous les cas, lors d’un éventuel changement de prothèses envisagé dans un contexte habituel, l’alternative d’une lipoconversion est discutée avec la patiente.

La lipoconversion en reconstruction mammaire est devenue une intervention de plus en plus fréquente dans notre pratique. Notre activité importante de recours et d’amélioration des reconstructions mammaires fait que, naturellement, de plus en plus de patientes nous sont adressées pour cette amélioration. La lipoconversion en reconstruction mammaire trouve ici sa place la meilleure. Elle permet de donner une nouvelle dimension à la reconstruction mammaire, et est souvent très appréciée des patientes.

Bilan préopératoire

Le bilan préopératoire en consultation permet d’évaluer les tissus autologues disponibles, de voir l’épaisseur des tissus receveurs au niveau du sein, et les tissus graisseux que l’on peut prélever au niveau périphérique. L’examen permet aussi d’examiner les sites de prélèvement d’éventuels lambeaux lorsqu’ils sont nécessaires.

Pour les cas secondaires, il faut être sûr qu’il n’y ait pas de glande mammaire résiduelle ; et si la palpation permet de sentir une éventuelle zone glandulaire résiduelle, on peut être amené à réaliser un bilan d’imagerie avec mammographie et échographie, pour évaluer une éventuelle zone glandulaire résiduelle que l’on pourrait enlever lors du temps de conversion.

Bilan préopératoire psychologique

La lipoconversion va permettre de réaliser une amélioration de la reconstruction mammaire avec un caractère plus naturel et une consistance plus naturelle du sein. Pour que l’effet psychologique soit maximum et que l’intervention apporte son lot d’améliorations, il faut bien évaluer la situation psychologique. Il faut évaluer le stade du deuil par rapport au cancer, et par rapport à la perte du sein ; évaluer si la patiente comprend les possibilités de la reconstruction mammaire et si elle a bien compris les limites d’une reconstruction mammaire ; et également évaluer le niveau de dysesthésies qu’il faudra bien gérer en postopératoire, pour progressivement les atténuer et les faire disparaitre.

Très souvent, nous conseillons, dans ces prises en charge secondaires, un travail psychothérapeutique pour faire le point par rapport à cet état psychologique et surtout, accompagner les patientes lors de ce temps de reconstruction. La chirurgie plastique a souvent un effet psychothérapeutique, et il faudra bien élaborer et faire remonter « à la surface » les éléments traumatiques, de façon à bien les élaborer, et pouvoir ensuite « tourner la page » définitivement.

Eléments morphologiques à prendre en compte

Les éléments morphologiques sont importants à prendre en compte. Il faut considérer la taille du sein reconstruit (taille actuelle et taille finale souhaitée) ; la morphologie générale de la patiente, les tissus graisseux disponibles au niveau de la région abdominale, de la région sus-iliaque, des cuisses et de la face interne des cuisses et des genoux) et les éventuels lambeaux que l’on pourrait prélever au niveau de l’abdomen et au niveau de la région dorsale.

Le volume des parties molles permet d’évaluer les tissus receveurs qui pourront accepter les spaghettis graisseux du lipomodelage. Si les tissus sont fins, il faudra, dans un premier temps, envisager un lambeau pour apporter du volume tissulaire receveur (boite de spaghettis prête à accepter les spaghettis graisseux) ; si les tissus sont déjà bien épais, on pourra éventuellement réaliser une lipoconversion par lipomodelage exclusif. L’expérience permet d’évaluer de façon précise les tissus receveurs, et seule une consultation permet de fixer l’indication technique.

Technique opératoire

La technique opératoire varie en fonction des tissus receveurs et des tissus graisseux donneurs. L’expérience permet de choisir la meilleure technique pour obtenir le résultat escompté.

LIPOCONVERSION PAR LIPOMODELAGE EXCLUSIF

Si les tissus sous-cutanés et le muscle sont de bonne épaisseur, il est possible de considérer une lipoconversion par lipomodelage exclusif. Il faudra prévoir plusieurs séances. En gros, en l’absence de radiothérapie, il faut de 3 à 5 séances de lipomodelage ; en présence d’antécédents de radiothérapie, il faut de 4 à 7 séances de lipomodelage. Il faut bien sûr vérifier, avant de se lancer dans ce projet, qu’il y a assez de tissus disponibles pour envisager cette intervention de lipomodelage exclusif et que la patiente a bien compris qu’il s’agit d’un protocole à plusieurs étapes.

Les indications d’une lipoconversion par lipomodelage exclusif sont finalement assez marginales et représentent de 5 à 10 % des patientes françaises. Dans certains pays, où les patientes sont plus adipeuses, ce pourcentage peut être augmenté. Par contre, elles sont très fréquentes, et particulièrement pertinentes, chez les patientes ayant eu au préalable une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal et prothèse, car le lambeau a apporté des tissus pouvant servir de site receveur idéal au lipomodelage.

La technique opératoire consiste à prélever la graisse, la graisse est ensuite préparée par centrifugation douce, et lors de la première séance de lipomodelage, on réalise l’ablation de la prothèse, avec capsulectomie partielle, un lipomodelage dans les tissus antérieurs de la capsule antérieure et un petit lipomodelage derrière la capsule postérieure. Un drain de Redon est généralement mis en place, mais il donne peu,et peut être enlevé le lendemain ou le surlendemain.

Trois mois plus tard, peut être réalisée la deuxième séance de lipomodelage ; et chaque séance de lipomodelage est ensuite réalisée à trois mois d’intervalle. Assez souvent, un geste de symétrisation du sein controlatéral est nécessaire pour obtenir une bonne symétrie mammaire. Le chirurgien décidera quand il sera le plus opportun de réaliser ce geste de symétrisation.

LIPOCONVERSION PAR LDCC

Lorsque les tissus locaux sont assez fins, il ne sera pas possible de réaliser une lipoconversion par lipomodelage exclusif. La lipoconversion par LDCC et lipomodelage est alors une excellente solution, dans la majorité des cas. Par une petite cicatrice latéro-thoracique, on peut prélever un lambeau de grand dorsal sans prothèse (cf. ce chapitre), selon la technique la plus récente et la plus élaborée, du lambeau dorsal à cicatrice courte (LDCC). La réalisation se fait par voie latérale. Le lambeau est prélevé selon la technique décrite dans le chapitre sur le lambeau dorsal à cicatrice courte. En région antérieure, la prothèse est enlevée. On réalise une capsulectomie partielle. Le muscle grand pectoral est refixé à la paroi thoracique. On règle le sillon sous-mammaire par un petit lambeau d’avancement abdominal, et on réalise un lipomodelage du décolleté, puis le lambeau est transféré dans la loge sous-cutanée recréée. Deux mois plus tard, un temps de lipomodelage est nécessaire avec souvent symétrisation du sein controlatéral. Si nécessaire, une deuxième séance de lipomodelage peut être réalisée trois mois plus tard pour obtenir le résultat le meilleur possible.Cette technique du lambeau dorsal à cicatrice courte peut être utilisée dans environ 95 % des patientes, et donne une grande satisfaction dans ces indications.

LIPOCONVERSION PAR TRAM et DIEP

Dans certains cas rares, le lambeau dorsal à cicatrice courte ne peut pas être utilisé (lambeau déjà utilisé, section musculaire homolatérale, absence congénitale du muscle grand dorsal), il faut alors considérer la possibilité de prendre un lambeau en région abdominale inférieure.

Le lambeau peut être transféré sous la forme d’un TRAM (cf. ce chapitre dans le chapitre reconstruction mammaire) ou d’un DIEP (cf. ce chapitre dans le chapitre reconstruction mammaire). Le lambeau est totalement désépidermisé, et totalement enfoui.Trois mois plus tard, un lipomodelage est réalisé pour obtenir le meilleur résultat final, avec souvent symétrisation du sein controlatéral.

Le prélèvement abdominal donne une rançon cicatricielle plus importante que le lambeau dorsal à cicatrice courte, et représente une intervention beaucoup plus longue et plus lourde que le lambeau dorsal à cicatrice courte. Elle est réservée pour nous au cas où le lambeau dorsal à cicatrice courte n’est pas disponible car le risque vital est engagé par un lambeau par TRAM ou par DIEP, du fait du risque élevé de phlébite et d’embolie pulmonaire.

Si l’indication d’une conversion par TRAM ou par DIEP est impérative, il faudra s’entourer de toutes les précautions pour limiter le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire avec marche rapide, chaussettes de contention, et prescription d’anticoagulants. Malgré toutes ces précautions le risque reste non négligeable, et c’est pourquoi nous limitons les indications de cette technique aux cas où cela est vraiment indispensable.

LIPOCONVERSION PAR LAMBEAU FESSIER ET LIPOMODELAGE

Le lambeau fessier nécessite, comme le DIEP,un temps microchirurgical avec un temps opératoire long, un changement de position et un risque vital assez élevé. Cette intervention est, pour nous, à garder en réserve en présence de contre-indications aux autres techniques. Par ailleurs, le sein reconstruit est assez ferme, et un peu moins naturel que le sein controlatéral.

Les indications du lambeau fessier en reconstruction mammaire sont pour nous marginales. Il s’agit d’une technique à connaitre, mais à n’appliquer en routine qu’aux cas pour lesquels nous n’avons pas de solutions plus simples et plus sûres.

Complications spécifiques

Il n’y a pas, ou très peu, de complications spécifiques aux lipomodelage et aux transferts graisseux. Il peut parfois survenir un kyste huileux ou des zones de cytostéatonécrose, dont la fréquence et l’importance dépend de l’expérience de l’opérateur, que l’on peut traiter par de simples ponctions au cabinet. Le lipomodelage seul ne donne aucune complication importante avec une lipoconversion. Le lambeau dorsal à cicatrice courte est une technique très fiable, avec très peu de risques de phlébite et très peu de risques de nécrose. Les lambeaux de TRAM, de DIEP et les lambeaux fessiers sont des techniques plus risquées,tant au point de vue du risque de nécrose que du risque de phlébite et d’embolie pulmonaire ; c’est pourquoi nous limitons les indications de ces techniques au cas où on ne peut pas utiliser la lipoconversion par lipomodelage exclusif, ou la lipoconversion par lambeau dorsal à cicatrice courte et lipomodelage.

Indications

Les indications doivent être bien réfléchies. Elles sont potentiellement très variées et étendues. Globalement, on peut retenir comme indications de lipoconversion en reconstruction mammaire :

Toutes les patientes ne souhaitant plus de prothèse mammaire et souhaitant remplacer la prothèse par des tissus autologues.
Discussion systématique de cette possibilité de lipoconversion pour les patientes consultant pour changement de leur prothèse. Il est important que les patientes soient informées de cette possibilité, qu’elles choisiront, ou non.
Les patientes présentant un sérome récidivant sur prothèse, une suspicion de LAGC-AIM, ouune infection sur prothèse.
Les cas secondaires avec coque, insuffisance de résultat, inconfort et dysesthésies.
Les patientes souhaitant obtenir la meilleure reconstruction possible en termes de consistance, sensibilité, et intégration dans le schéma corporel.

Avantages de la lipoconversion

Caractère naturel de la reconstruction mammaire ;
Obtenir le meilleur résultat satisfaisant sans prothèse ;
Restauration d’un décolleté satisfaisant ;
Rajeunissement du décolleté du fait des transferts graisseux ;
Décolleté plus naturel, avec une jolie jonction entre le segment 1 et le segment 2 du sein ;
Meilleure gestion de la symétrie finale du sein, notamment dans les cas difficiles ;
Reconstruction mammaire sur asymétrie thoracique préexistante ;
Avantage spécifique des prélèvements graisseux chez les patientes présentant des stéatoméries.

Inconvénients de la lipoconversion

Contraintes du prélèvement et du lambeau si nécessaire (cf. chapitre « reconstruction mammaire ») ;
Contraintes du prélèvement de zones graisseuses nécessaires au lipomodelage : douleurs postopératoires plus diffuses ;
Œdèmes, ecchymoses: assez importantes au niveau du site de prélèvement de graisse ;
Coût à bien évaluer en fonction du nombre d’interventions nécessaires à cette lipoconversion.

Conclusion

La lipoconversion en reconstruction mammaire est en plein développement, et nous la pratiquons de plus en plus souvent. Elle fait l’objet d’une demande importante, depuis quelques temps.La lipoconversion permet d’enlever la prothèse tout en obtenant un résultat morphologique satisfaisant, et en améliorant le confort des patientes.

La lipoconversion présente des avantages largement supérieurs aux inconvénients, qui sont représentés essentiellement par les contraintes des zones de prélèvement du lambeau ou des zones de prélèvement graisseux ;

– Il faut bien définir les indications de la lipoconversion en reconstruction mammaire, avec des patientes motivées, ayant terminé leur travail de deuil par rapport à la perte de leur sein.

– Il convient de bien évaluer l’état psychologique de la patiente, et vérifier qu’elle soit prête à bénéficier d’un protocole plus complexe mais qui lui permettra de trouver un bon résultat final ;

Finalement la lipoconversion en reconstruction mammaire est une solution élégante qui permet à des patientes ne souhaitant absolument plus de prothèse mammaire de retrouver une morphologie mammaire satisfaisante et acceptable. Le résultat final à attendre doit cependant être bien précisé avec la patiente pour qu’elle ne soit pas déçue, et puisse, au contraire, apprécier l’amélioration du caractère naturel et de la souplesse du sein reconstruit. Il s’agit d’une intervention délicate au point de vue technique, qui nécessite un chirurgien plasticien expérimenté, ayant une grande expérience en chirurgie plastique du sein, et dans la technique du lipomodelage.