Mastectomie bilatérale prophylactique et oncogénétique

La mastectomie bilatérale prophylactique a connu un pic d’intérêt à la suite d’une tribune intitulée « mon choix médical » publiée début mai 2013 dans le New York Times, dans laquelle la célèbre actrice Angelina Jolie a révélé avoir subi une double mastectomie pour prévenir un risque très élevé de cancer du sein…

À propos

La mastectomie bilatérale prophylactique a connu un pic d’intérêt à la suite d’une tribune intitulée « mon choix médical » publiée début mai 2013 dans le New York Times, dans laquelle la célèbre actrice Angelina Jolie, a révélé avoir subi une double mastectomie pour prévenir un risque très élevé de cancer du sein. Cette information a été reprise dans de nombreux medias nationaux, et a entrainé beaucoup de questions de la part des patientes. Cela a permis un éclairage particulier sur cette question délicate, qui était alors un peu tabou et peu connue. De nombreuses questions sont apparues, et les patientes souhaitent maintenant être bien informées sur ce sujet. Or, c’est un sujet que nous connaissons bien et sur lequel nous travaillons depuis 1992 en pratique clinique, et auquel nous consacrons des recherches fondamentales depuis plusieurs années, en collaboration avec le Dr Véronique Maguer-Satta. Il nous est apparu que nous étions bien placés pour réaliser ce travail de transmission et de diffusion de l’information. Dans cet esprit nous avons réalisé un « questions/ réponses » complet, qui répond avec une information scientifiquement validée, mais écrite en langage simple permettant une compréhension facile de ce sujet complexe. Ce « questions-réponses » reprend les questions les plus fréquemment posées par nos patientes, que nous remercions pour leur confiance et pour leur participation indirecte à ce travail d’information.

Pourquoi ce geste?

Angelina Jolie a dit qu’elle était porteuse d’une mutation Brca1. Cette mutation accroit en effet le risque de développer un cancer du sein avec un risque estimé à 70% au cours de la vie (contre 10% de risque estimé dans la population féminine générale), et le risque de développer un cancer de l’ovaire. Sa mère et sa grand-mère étant décédées d’un cancer en rapport avec cette mutation, et elle a préféré elle-même prendre les devants et réduire son risque de cancer du sein. Après mastectomie bilatérale prophylactique, le risque passe de 70% à environ 2 % pour le reste de la vie, ce qui est extrêmement significatif (très peu de traitement en médecine ont une telle efficacité).

Qu’est ce que le Brca?

Les gènes Brca1 et Brca2 tirent leur nom de l’expression anglaise Breast (Br) Cancer (ca) qui sont des gènes de susceptibilité au cancer du sein et de l’ovaire. Ces gènes peuvent être transmis indifféremment par le père et la mère, puisqu’ils sont situés sur les chromosomes 17 et 13 (chromosomes non sexuels). Lorsqu’une patiente est porteuse d’une mutation Brca1, son risque de développer un cancer du sein est élevé situé entre 65 et 70% au cours de la vie.

 

De façon générale, lorsqu’on a un cancer du sein, quel est le risque d’être porteuse d’une mutation Brca?

Sur 100 patientes atteintes de cancer du sein, 5% sont porteuses d’une mutation Brca. 95% n’ont donc pas de mutation Brca. La fréquence des autres mutations est encore en cours d’évaluation.

 

Comment savoir si l’on est porteuse de ces mutations Brca ?

La seule manière de savoir si l’on est porteur d’une mutation oncogénétique Brca est de faire un test oncogénétique. Ce dépistage oncogénétique consiste à rechercher des mutations génétiques à partir d’un prélèvement biologique (prise de sang et prélèvement muqueux jugal). Du fait de la rareté et de la technicité très élevée de ce test de dépistage avec recherche la plus exhaustive possible, il ne peut être réalisé que sur des patientes ayant une probabilité suffisante d’être porteuse de ce gène. En France, ce test de dépistage ne peut se réaliser qu’après une consultation oncogénétique.

Comment se présente la consultation oncogénétique ?

Vous pouvez demander à votre gynécologue, votre chirurgien ou votre médecin traitant de vous adresser en consultation oncogénétique, si vous relevez de cette indication (voir plus loin pour les critères d’indication). Si vous pensez que vous relevez formellement d’une consultation oncogénétique (voir critères plus loin), vous pouvez contacter directement la consultation oncogénétique de votre région.

 

La consultation oncogénétique est réalisée dans les structures hospitalières possédant une telle consultation (en général le centre anticancéreux ou le CHU de votre ville, ou de votre région). Vous pouvez trouver les renseignements sur ces consultations sur le site : http://www.e-cancer.fr/soins/prises-en-charge-specifiques/oncogenetique/le-dispositif-national-doncogenetique#pratique

 

L’onco-généticien va s’appuyer sur un questionnaire très précis pour reconstituer l’histoire médicale de la famille (nombre de cas de cancers dans la famille, distribution sur l’arbre généalogique, organes atteints (ici sont concernés seins et ovaires), et les âges de survenue des cancers (plus le cancer du sein est survenu tôt, plus cela est en faveur d’une mutation oncogénétique). Tout cela permet à l’onco-généticien d’estimer la probabilité que l’histoire familiale cancérologique soit le reflet de la transmission d’un facteur génétique de prédisposition.

 

Lorsque l’histoire familiale, analysée par l’onco-généticien, est effectivement évocatrice d’une prédisposition, une analyse génétique biologique à la recherche de mutation est proposée afin de confirmer ou non la présence d’une mutation Brca.

Quelles sont les indications de consulter en oncogénétique ?

Les femmes jeunes (moins de 30 – 35 ans), atteintes d’un cancer du sein ou de l’ovaire, sontinvitées à consulter en oncogénétique. La multiplication des cas dans une famille est également un facteur devant faire se poser la question d’une consultation oncogénétique. Globalement, il faut en principe un facteur 5 pour consulter en oncogénétique : ce facteur est obtenu par l’addition des facteurs de chaque patiente de la famille ayant eu un cancer du sein ou de l’ovaire.Si une patiente a eu un cancer du sein avant 30 ans : elle a un facteur 4, entre 30 et 40 ans : un facteur 3, entre 40 et 50 ans : un facteur 2, et les patientes de plus de 50 ans : un facteur 1. Une patiente atteinte d’un cancer de l’ovaire représente un facteur 3 ; enfin un cancer de sein survenu chez un homme donne un facteur 4.

 

Habituellement, seule une patiente ayant eu un cancer du sein, ou de l’ovaire, peut consulter en oncogénétique (« cas index »). Dans des cas particuliers, avec forts antécédents familiaux mais sans aucune personne vivante ayant eu un cancer du sein ou de l’ovaire, cette consultation oncogénétique est possible pour évaluer la pertinence de la recherche de la mutation. Il n’est pas possible par contre d’avoir un test de dépistage seulement si l’on est inquiète, ou si seulement l’on se pose la question.

 

Par contre, une fois qu’une mutation oncogénétique Brca a été diagnostiquée dans une famille, tous les membres de cette famille, qui ont des gènes en commun, peuvent consulter en oncogénétique, et potentiellement bénéficier du test de dépistage.

Combien de temps faut-il pour avoir le résultat de la prise de sang ?

Il faut habituellement 6 à 12 mois pour avoir le résultat de la recherche de la mutation oncogénétique. Lors de certains cas exceptionnels où il peut y avoir une conséquence thérapeutique majeure (traitement conservateur, ou mastectomie chez une patiente très jeune), le test peut parfois être obtenu en 3 ou 5 mois sur demande expresse et argumentée aux onco-généticiens, faite par le chirurgien cancérologue.

 

Par contre, le résultat peut être obtenu beaucoup plus rapidement pour le reste de la famille lorsque la mutation a été découverte pour une patiente ou un patient et que l’on connaît le sous-type de la mutation considérée.

Où sont réalisées les analyses oncogénétiques des mutations Brca en région Rhône-Alpes ?

En région Rhône-Alpes, les différentes consultations oncogénétiques, du centre anti-cancéreux et des consultations génétiques de CHU, adressent leurs prélèvements au laboratoire de recherche du Centre régional Léon Bérard (CLB) où ces prélèvements sont centralisés pour la recherche des mutations.

 

Actuellement, dans ce centre 13 mutations oncogénétiques sont recherchées (Brca1 et Brca2 et 11 autres mutations connues pour donner un haut risque de cancer du sein).

Est-ce que les tests disponibles sur internet ontla même fiabilité ?

Les tests disponibles sur internet n’ont pas la même fiabilité. En effet, il existe beaucoup de sous-variantes à ces mutations qui nécessitent des études longues et délicates, non réalisées par les tests simples disponibles sur internet. Par ailleurs, l’éthique de la prise en charge de ces patientes fait qu’en France, le dépistage est pris en charge par le système de santé français, et ne doit se faire qu’après consultation oncogénétique. C’est également lors d’une nouvelle consultation oncogénétique que les résultats seront donnés aux patientes, et c’est pendant cette consultation que les conséquences de la mutation, ou de l’absence de mutation, seront expliquées aux patientes.

Quand faut-il rencontrer un Chirurgien plasticien référent ?

Dès que le diagnostic de mutation Brca, ou le diagnostic d’autres mutations oncogénétiques engendrant un haut risque mammaire, est confirmé biologiquement, le médecin onco-généticien devrait envoyer la patiente en consultation auprès d’un Chirurgien Plasticien référent. Si ce n’estpas le cas (parce qu’on vous a adressé à un gynécologue, ou que les consultations hospitalières des Chirurgiens Plasticiens référents sont saturées) vous pouvez prendre vous-mêmes l’initiative de rencontrer un Chirurgien Plasticien référent dans ce domaine (il faudra venir le voir avec le résultat des analyses et avec l’avis de l’onco-généticien), car cela est essentiel pour votre prise en charge  en cas d’indication chirurgicale car il vaut mieux avoir d’emblée la bonne prise en charge. En effet, les rattrapages secondaires après échecs ou résultats insuffisants sont toujours possibles (Cf cette question) mais ils sont plus complexes et plus aléatoires qu’une prise en charge initiale par un opérateur très expérimenté. C’est seulement lors de cette consultation auprès d’un Chirurgien Plasticien référent très expérimenté dans ce domaine que la patiente pourra connaître tous les enjeux techniques concrets chez elle, et obtenir toutes les informations nécessaires à sa prise de décision. Habituellement il est souhaitable d’attendre quelques mois pour que ces informations « sédimentent » un peu, et ce n’est que lorsque la patiente est motivée, et formellement décidée, que l’on envisagera concrètement l’intervention, et son organisation pratique.

Globalement, quelles sont les conséquences d’une mutation Brca chez une patiente?

  • Si la patiente a eu un cancer du sein, le risque de développer un nouveau cancer du sein est d’environ 60% ; ce qui peut amener les médecins à proposer un geste totalisateur du côté du sein conservé ayant eu un cancer, et une mastectomie prophylactique controlatérale. Le risque de développer un cancer de l’ovaire est également élevé amenant à proposer une annexectomie (trompes + ovaires) prophylactique après 40 ans, en cas de Brca 1, et après 45 ans en cas de Brca2.
  • Si la patiente est seulement porteuse de la mutation sans avoir été atteinte elle-même, son risque de développer un cancer du sein est d’environ 70% au cours de sa vie, amenant les onco-généticiens à lui proposer une mastectomie bilatérale prophylactique après 30 ans. Le risque de développer un cancer de l’ovaire est également élevé conduisant à proposer une annexectomie prophylactique après 40 ans en cas de Brca1, et après 45 ans en cas de Brca2. Dans certaines familles, les cancers sont d’apparition très précoces et nous préconisons alors de réaliser la mastectomie prophylactique 5 ans avant le cas le plus jeune de la famille.
  • Les conséquences sont également importantes pour les autres membres de la famille qui peuvent alors consulter en oncogénétique. La transmission de ces gènes se fait de façon dominante ; si bien qu’à chaque enfant, on a seulement une chance sur deux d’avoir le gène malade. Aussi, toutes les femmes de la famille peuvent consulter pour savoir si elles sont ou non porteuses du gène. En cas de positivité du gène, on se retrouve à la situation précédente. En l’absence de mutation (alors qu’elle a été identifiée dans la famille), on peut être soulagé car l’on retombe à un risque proche de celui correspondant à la population générale. La positivité d’un test chez un enfant et pas chez l’autre est soumis au hasard : avant les résultats des études, la famille doit réfléchir à ces différentes possibilités. La solidarité familiale doit ici jouer à fond et toute la famille doit « se serrer les coudes ». Il faut essayer de vivre chaque résultat d’absence de mutation comme une « bonne nouvelle » et un soulagement pour tous, et garder toute l’énergie psychologique et humaine pour aider au mieux les membres de la famille porteuses de la mutation à affronter cette situation si singulière, et les épauler si un jour elles décident (bien informées et bien accompagnées) à envisager cette chirurgie prophylactique.
  • Enfin, les conséquences sont la possibilité de transmettre ces gènes à ces enfants (une chance sur deux du fait du caractère dominant du gène). L’âge de réalisation de la recherche génétique dépend de l’âge des cancers du sein dans la famille, avec un âge légal de 18 ans. On peut être amené dans certains cas, à faire le dépistage très jeune (18-20 ans) dans certaines familles à cancers du sein de survenue à un âge spécialement jeune (23-25 ans).

Que faire si l’on est porteuse d’une mutation oncogénétique Brca1 ou Brca2 ?

Le risque de cancer du sein et de l’ovaire est très élevé si l’on est porteur d’une mutation Brca. Le risque du cancer du sein est d’environ 70% (il s’agit d’un risque majeur et non d’un risque théorique ; ici on peut prendre l’image d’une bouteille à ¾ pleine). Et il s’agit, de plus, souvent de cancer survenant sur des patientes plus jeunes, dont le diagnostic est plus difficile du fait de la densité mammaire (seins plus difficiles à analyser au point de vue de l’imagerie du sein), et dont l’évolution peut être plus rapide (car le gène Brca est un gène anti-cancer, et s’il ne joue pas son rôle normal, le cancer peut se développer plus rapidement).

 

La possibilité d’une mastectomie prophylactique doit être envisagée en cas de mutation Brca1 ou Brca2, ou d’une autre mutation oncogénétique engendrant un très haut risque mammaire. La pratique de la mastectomie prophylactique n’est réalisée en France que lorsqu’on a la preuve biologique de la mutation Brca 1 ou Brca2 ou équivalent (certaines mutations rares avec risque équivalent), et après consultation d’un onco-généticien.

 

Cette chirurgie doit être réalisée par une équipe pouvant assurer une prise en charge pluridisciplinaire (onco-généticien, Chirurgien Plasticien, et onco-psychologue). Il faut 3 avis avant d’envisager l’intervention de mastectomie prophylactique : avis chirurgical, avis oncogénétique, avis d’un oncopsychologue (recommandation HAS). Ces 3 avis permettent une information plus complète et aident la patiente à murir sa décision.

 

L’intervention ne s’envisage qu’après une mûre réflexion et à la suite de plusieurs consultations. Du fait de l’importance psychologique et physique de la qualité de la reconstruction mammaire dans ce contexte, la reconstruction mammaire doit être réalisée par un Chirurgien Plasticien particulièrement expérimenté, rompu à cette pratique, afin de limiter les risques de complications et d’éventuels retentissements psychologiques et physiques, et afin d’obtenir les meilleurs résultats possibles.

 

Si classiquement en France, peu de patientes choisissaient cette solution ; en fait, de plus en plus de patientes se rendent à cette solution chirurgicale, et nous pratiquons de façon très fréquente cette intervention. En effet, de plus en plus de patientes sont diagnostiquées Brca1 ou Brca2, et il leur est proposé une surveillance rapprochée avec mammographies, échographies et IRM annuelles. Cette surveillance est vécue comme lourde et anxiogène. Souvent, au bout de quelques années, les patientes s’orientent après une longue réflexion vers une chirurgie prophylactique bilatérale : soit parce qu’elles sont fatiguées par cette surveillance rapprochée et potentiellement anxiogène, soit qu’un nouveau cas de cancer est survenu dans leur famille avec ses conséquences thérapeutiques et familiales. Dans d’autres cas, les patientes très informées choisissent d’emblée cette solution, d’autant qu’elles ont entendu parler des progrès réalisés dans ce domaine au niveau de la qualité de la prise en charge, et de la qualité de la reconstruction mammaire.

 

Si la patiente refuse ou n’est pas prête pour envisager la mastectomie prophylactique, il lui est proposé une surveillance rapprochée avec mammographies, échographies et IRM qui doivent être réalisées par un radiologue référent. En effet, les seins des patientes présentant une mutation sont des seins denses ce qui entraîne un diagnostic plus difficile de cancer du sein. Il est important que le radiologue connaisse tous les aspects spécifiques de l’imagerie des seins Brca1 et Brca2 afin de prendre les décisions les plus adéquates quant à l’opportunité d’éventuelles micro-biopsies sur d’éventuelles lésions suspectes. Malgré tout le soin apporté à la qualité de l’imagerie, il n’est pas rare de voir de jeunes patientes bien suivies qui développent un cancer du sein parfois important, quelques mois après un bilan normal. C’est pourquoi, lorsque la patiente est bien informée, que l’équipe multidisciplinaire est à même de proposer une prise en charge adéquate, l’option d’une mastectomie bilatérale est actuellement la meilleure solution.Nous menons des travaux de recherche fondamentale sur ce sujet (cellules souches mammaires et mutations Brca) dont nous espérons avoir des résultats probants d’ici quelques années et pouvoir permettre éventuellement d’autres alternatives thérapeutiques. Mais aujourd’hui, la meilleure option pour diminuer de façon dramatique (de 70% à 2 %) le risque de cancer du sein chez les patientes mutées est bien de réaliser une mastectomie bilatérale avec reconstruction immédiate.

Quels sont les aspects techniques de la mastectomie ?

La mastectomie prophylactique peut se faire selon la technique classique de mastectomie avec résection d’un fuseau de peau et de la plaque aréolo-mamelonnaire ; avec conservation de l’étui cutané ; et enfin avec conservation de l’étui cutané et de la plaque aréolo-mamelonnaire, ce qu’on appelle une mastectomie sous-cutanée (en anglais : sub-cutaneous mastectomy ou Nipple-sparing mastectomy).

 

Dans le cas des mastectomies prophylactiques, si l’intervention est réalisée chez une femme jeune, le sein est en général peu ptôsé (peu tombant) et la plaque aréolo-mamelonnaire est en bonne position. Dans ces conditions, le plus souvent, la plaque aréolo-mamelonnaire est conservée. Lors de la mastectomie, on réalise une biopsie rétro-mamelonnaire qui est envoyée, de façon séparée, en anatomopathologie, pour vérifier qu’il n’y ait pas d’élément pré-cancéreux sous-jacent. En cas de lésion rétro-mamelonnaire, il faudrait réaliser une ablation secondaire de la plaque aréolo-mamelonnaire. Cette situation est exceptionnelle dans la mesure où l’on a fait un bilan précis avant l’intervention.

 

Le fait de préserver la plaque aréolo-mamelonnaire, permet d’avoir une apparence plus satisfaisante du sein car la plaque aréolo-mamelonnaire est un point important dans l’esthétique et la symbolique du sein ; cela permet également de garder une meilleure sensibilité mammaire, et une meilleure récupération sensitive mammaire.

 

Dans certains cas, si la plaque aréolo-mamelonnaire est située trop bas, ou a un risque de nécrose comme dans les hypertrophies ou les ptoses importantes, on peut être amené à la sacrifier, en réalisant une mastectomie classique ou une mastectomie avec conservation de l’étui cutané et réduction de l’étui cutané. Ces éléments doivent être discutés en consultation préopératoire avec le chirurgien qui réalisera l’intervention.

Que penser de lamastectomie réalisée sous robot?

La glande mammaire étant une glande située immédiatement sous la peau et facilement accessible par une petite incision, la mastectomie sous robot n’a pas d’intérêt particulier. Le robot complexifie inutilement l’intervention et rallonge le temps opératoire de façon notable, ce qui augmente le risque opératoire (d’une façon générale en chirurgie, au-dessus de 2 heures d’intervention le risque opératoire commence à apparaitre avec notamment le risque de phlébite et donc d’embolie pulmonaire ; il monte ensuite de façon exponentielle à partir de 3 heures ; il faut donc limiter au maximum le temps opératoire – à qualité de résultat équivalent bien sûr-).

 

Nous disposons du robot Da Vinci à la Clinique Charcot, mais nous ne l’utilisons pas dans cette indication car il n’y a pas de valeur ajoutée dans cette indication, mais au contraire des risques et des coûts rajoutés non justifiés médicalement. Nous avons été surpris de voir, dans la presse grand public, la mastectomie sous robot présentée de façon très positive : il ne s’agit pas d’information loyale et équilibrée, mais de mise en avant du travail d’une équipe. Normalement, les travaux doivent d’abord faire l’objet de publications et d’évaluation scientifiques ; ici on a une peu mis la charrue avant les bœufs. Cela peut être déroutant pour les patientes qui cherchent « ce qui se fait de mieux ». La mastectomie sous robot n’est clairement pas ce qui se fait de mieux. D’une façon générale, les patientes doivent se méfier des techniques mises en avant sans évaluation scientifique précise. Mieux vaut se fier à l’expérience et au sérieux du chirurgien. Il est normal que de jeunes chirurgiens souhaitent se mettre en avant, mais ils doivent respecter la démarche scientifique et d’évaluation, avant de communiquer leur travail dans le grand public. L’Ordre de Médecins recommande d’ailleurs que le travail d’information des Médecins respecte le principe d’information seulement sur des techniques validées et reconnues par la communauté scientifique, et dans un souci d’information d’intérêt général.

Qui devrait réaliser cette intervention?

Idéalement un chirurgien très expérimenté dans ce domaine car il s’agit d’une intervention délicate et risquée car dans les mutations oncogénétiques le sein vient habituellement très près de la peau, notamment dans le quadrant inféro-interne du sein. Or, la mastectomie doit être très complète pour avoir son effet prophylactique maximum : c’est l’expérience qui permet de réaliser au mieux cette mastectomie.Suivant les équipes, le Chirurgien Plasticien réalise la mastectomie s’il en l’expérience, ou dans d’autres équipes, le Chirurgien cancérologue réalise la mastectomie, et le Chirurgien Plasticien réalise la reconstruction. Il faut savoir qu’il y a 3 courbes d’apprentissage à faire (expériences à acquérir) dans ce domaine : le savoir-faire concernant la mastectomie par de courtes incisions (ce qui n’est pas la même chose qu’une mastectomie classique), l’expérience en reconstruction mammaire, et enfin le savoir-faire psychologique car la prise en charge des patientes est spécifique et fondamentale dans ce domaine. Il n’y jamais d’urgence à réaliser ce type d’intervention et les patientes peuvent se donner un délai de réflexion raisonnable, et choisir de se faire opérer par l’opérateur de leur choix.

L’accompagnement psychologique est-il important ?

Oui, l’accompagnement psychologique est très important dans le cadre de cette chirurgie prophylactique. Il se fait lors des consultations en oncopsychologie, et surtout lors des consultations avec le Chirurgien Plasticien. Une première consultation d’approche est nécessaire auprès du chirurgien pour envisager la possibilité de cette mastectomie prophylactique, et les techniques de reconstruction utilisées. Lors d’une seconde consultation, les choses seront précisées et une intervention sera éventuellement programmée si la patiente est formellement décidée. Dans les suites postopératoires l’accompagnement psychologique est également très important. Le travail d’auto-rééducation sensitive est également fondamental pour bien intégrer le nouveau sein reconstruit. Finalement, un bilan à un ansera réalisé pour faire le point sur la reprise de la vie personnelle, professionnelle et familiale de la patiente et dans le but de savoir si la patiente a bien récupéré. Très souvent, des petites retouches à distance sont nécessaires afin d’aider la patiente à finir son travail de deuil et à accepter cette nouvelle situation. La patiente doit bien intégrer la nouvelle situation. Hormis l’impossibilité d’allaiter et des cicatrices modérées sur le sein, il n’y a pas d’autres conséquences physiologiques anormales. La qualité de l’intégration du nouveau sein sera beaucoup fonction de la demande de la patiente, de l’acceptation de la situation, de l’entourage familial, et de la qualité de l’accompagnement technique et psychologique dont la patiente pourra bénéficier. Si cette intervention est incontestablement une épreuve personnelle pour la patiente, une épreuve pour le couple, cette épreuve est loin d’être insurmontable et à terme la majorité des patientes doivent pouvoir reprendre une vie normale. Ce processus est par contre complexe et, à toutes les étapes du processus, l’accompagnement doit être de bonne qualité pour pouvoir intégrer au mieux le sein reconstruit. En cas de complication ou de résultat insuffisant, les choses peuvent se compliquer sérieusement avec des conséquences potentiellement très importantes. C’est pourquoi il faut apporter la plus grande attention à l’indication, la technique chirurgicale, et au suivi postopératoire de ces jeunes patientes. Cela justifie la prise en charge par un Chirurgien plasticien particulièrement expérimenté dans cette intervention.

Quel bilan mammaire réaliser avant l’intervention ?

Il faut disposer d’un bilan préopératoire d’imagerie du sein (avec mammographie, échographie, et IRM) récent, de moins de 6 mois. En cas de découverte d’une lésion à l’IRM, on réalise une biopsie sous IRM ou sous échographie si la lésion est visible à l’échographie, pour connaître la nature de cette lésion, et savoir s’il faut réaliser la recherche du ganglion sentinelle lors de la mastectomie. L’idéal est de faire le bilan d’imagerie 1 mois et demi avant l’intervention. Cela laisse en effet le temps de réaliser une micro-biopsie en cas de découverte d’une lésion potentiellement suspecte.

En l’absence de toute lésion suspecte, on ne réalise pas de recherche systématique du ganglion sentinelle (recommandations INCA).

Faut-il arrêter de fumer avant l’intervention ?

L’arrêt du tabac est impératif 1 mois avant l’intervention et 1 mois après. Ceci est absolument fondamental car le tabagisme augmente de façon très importante le risque de complications, notamment le risque de nécrose cutanée, aux conséquences potentiellement dramatiques. Si la patiente ne peut pas arrêter de fumer, mieux vaut différer l’intervention. Dans tous les cas, s’agissant d’une chirurgie prophylactique, l’arrêt du tabac devra être définitif afin de limiter aussi le risque de cancer du poumon du fumeur.

Quels sont les aspects techniques de la reconstruction mammaire chez les patientes Brca ?

La technique de reconstruction est décidée d’un commun accord entre la patiente et le chirurgien plasticien. Il faut souvent plusieurs consultations pour permettre de choisir la meilleure solution et donner la meilleure information possible.

 

Différentes situations peuvent être mises en évidence :

*La patiente est porteuse d’une mutation Brca mais est indemne de cancer du sein. L’indication est ici celle d’une mastectomie bilatérale prophylactique avec reconstruction immédiate. Le plus souvent, en cas de mastectomie bilatérale, la reconstruction fait appel à une prothèse mise en position rétro-pectorale. Dans notre équipe, pour obtenir le meilleur résultat possible, trois à quatre mois plus tard, nous réalisons un lipomodelage du décolleté et sur toute la surface du sein de façon à améliorer la qualité du résultat, avoir des seins plus souples et dans le même temps, nous changeons les prothèses afin d’obtenir le meilleur résultat possible.

 

Le choix d’une reconstruction autologue (reconstruction du sein avec les propres tissus de la patiente, sans prothèse) peut être fait pour des raisons de facteurs de risques locaux (antécédents de réduction mammaire, cicatrices multiples sur le sein, antécédents de tabagisme). Le plus souvent, nous faisons alors appel au lambeau de grand dorsal sans prothèse (Lambeau Dorsal à Cicatrice Courte) qui est actuellement la technique, qui dans notre équipe, donne les meilleurs résultats, et qui a supplanté les techniques utilisant le lambeau abdominal que ce soit par TRAM ou par DIEP. L’inconvénient du lambeau de grand dorsal sans prothèse est qu’il faut réaliser un côté, puis l’autre, deux mois plus tard et, enfin, le dernier temps de reconstruction avec lipomodelage et retouches.

 

*Si la patiente a bénéficié d’une mastectomie lors de son traitement initial de son cancer du sein et apprend qu’elle a une mutation Brca, il faut envisager une mastectomie controlatérale et une reconstruction immédiate. Si elle a eu un traitement conservateur comme traitement initial du cancer du sein, il faut envisager à ce moment-là une mastectomie bilatérale et reconstruction mammaire immédiate bilatérale.

 

En cas de mastectomie initiale, il y a deux problèmes à régler : celui d’une reconstruction mammaire différée et celui d’une mastectomie controlatérale avec reconstruction immédiate. La décision de la technique de reconstruction dépend essentiellement de la qualité de la peau. Si la peau est de bonne qualité et a bien toléré la radiothérapie et qu’il n’existe pas de ptose importante du sein controlatéral, on peut envisager une reconstruction mammaire différée par lambeau d’avancement abdominal et prothèse du côté reconstruction mammaire différée et une reconstruction par prothèse du côté de la mastectomie-reconstruction immédiate. Par contre, si la peau est de mauvaise qualité, ou ayant mal toléré la radiothérapie, ou en cas d’hypertrophie ou de ptose importante du sein controlatéral, le risque de nécrose cutanée est trop élevé et il faut envisager une mastectomie unilatérale et reconstruction par LambeauDorsal à Cicatrice courte et un deuxième lambeau, deux mois plus tard.

 

En cas de traitement conservateur, il faut envisager une mastectomie prophylactique bilatérale. Si la peau est de bonne qualité et a bien toléré la radiothérapie, on envisage le même protocole que les mastectomies purement prophylactiques que précédemment avec mastectomie sous-cutanée bilatérale, mise en place de prothèses rétro-pectorales puis lipomodelage et changement de prothèses. Par contre, si la peau est de mauvaise qualité ou a mal toléré la radiothérapie, qu’il y a un antécédent de tabagisme ou une hypertrophie mammaire ou une ptose importante, le tout engendrant un risque de nécrose cutanée, une reconstruction mammaire immédiate bilatérale par lambeau de grand dorsal sans prothèse est le meilleur choix, avec un deuxième côté deux mois plus tard.

 

*En cas de patiente portant une mutation Brca1 et apprenant qu’elle présente un petit cancer du sein, l’indication de mastectomie est proposée à la patiente, même pour une petite lésion. On réalise à ce moment là une mastectomie avec épargne cutanée et cicatrices les plus courtes possibles. En cas de besoin de traitement complémentaire par radiothérapie et de reconstruction immédiate, une reconstruction immédiate par lambeau de grand dorsal est une option dans la mesure où celui-ci tolère assez bien la radiothérapie. Il faudra simplement réaliser une séance de lipomodelage supplémentaire du côté irradié car la radiothérapie atrophie un peu plus le lambeau.

Quelles sont les complications possibles d’une mastectomie bilatérale avec reconstruction immédiate?

Le risque le plus redouté d’une mastectomie sous-cutanée est le risque de nécrose cutanée, aussi il faut bien prendre en compte tous les facteurs de risques qu’il s’agisse de l’hypertrophie mammaire, la ptose, les cicatrices préexistantes sur le sein, le tabagisme, le diabète, l’obésité. C’est la finesse de l’indication qui permet de limiter ce risque de complication au maximum. Aussi, l’expérience, dans ces situations difficiles, est très importante et il est préférable, en cas d’intervention difficile qu’elle soit réalisée par un chirurgien plasticien expérimenté.

 

L’expérience du chirurgien plasticien permettra non seulement de réduire le risque de complications mais en cas de survenue d’une complication permettrait de proposer une gestion rapide et sûre de la complication. Il faudra, du point de vue du chirurgien, surinvestir ces patientes pour les aider à passer le moment difficile de cette complication et proposer une solution adaptée afin d’éviter le drame d’une mutilation. En cas de nécrose cutanée, on peut avoir une infection et une exposition de la prothèse qui peut conduire à déposer (enlever) celle-ci avec la perte du bénéfice de la reconstruction. C’est pourquoi, il faut savoir dans les cas difficiles, proposer plutôt une reconstruction autologue, qui permettra de faire face à ces cas de nécrose cutanée, qui peuvent avoir des conséquences majeures allant jusqu’à la dépose de la prothèse, et pour la patiente la perte de volume mammaire.

 

Ces complications doivent être très rares ; et plus le chirurgien est expérimenté, plus ce risque de complications est limité.

 

Afin de limiter le risque d’hématome postopératoire, il est important que la patiente s’abstienne de prendre de l’aspirine et des anti-inflammatoires 8 jours avant l’intervention (le paracétamol est autorisé).

 

Comme toute intervention chirurgicale, le risque peut être en effet les hématomes, imposant une reprise chirurgicale pour évacuation (1% environ), la nécrose cutanée (risque en fonction du cas et des facteurs de risques à préciser avec le chirurgien), et l’infection (environ 1%) pouvant conduire jusqu’à la dépose de la prothèse ou à réaliser une conversion en urgence d’une reconstruction prothétique en reconstruction autologue. Enfin, la reconstruction par prothèse peut donner des seins un peu trop durs : il s’agit des coques péri-prothétiques.Dans notre expérience, le fait de réaliser un lipomodelage et un changement de prothèse quelques mois après la première intervention a réduit de façon importante ce risque de coque, et a amélioré de façon considérable la qualité des reconstructions. Chez ces patientes qui partent d’un sein normal, il est important à notre sens de donner le meilleur résultat possible, et c’est ce protocole qui nous donne actuellement le meilleur résultat.

Y a-t-il une surveillance à réaliser après la mastectomie bilatérale prophylactique ?

On conseille aux patientes une auto-surveillance avec palpation régulière de leur sein (au moins tous les deux mois) et une consultation en cas de perception d’une zone sous cutanée d’apparition récente. On conseille également une surveillance clinique médicale régulière, mais il n’y a plus d’imagerie du sein à réaliser si l’examen clinique est normal, et si la mastectomie a été réalisée de façon complète.

Que faire pour retrouver une bonne sensibilité du sein ?

Nous avons proposé un protocole de rééducation sensitive mis au point au sein de notre Unité de Chirurgie Plastique, et qui consiste à demander aux patientes de réaliser une rééducation sensitive face au miroir en réalisant une rééducation de plus en plus fine de façon à retrouver la meilleure sensibilité possible. Ce protocole de rééducation sensitive est essentiel pour le retour de la sensibilité, et l’intégration du sein dans le schéma corporel. Il nécessite une implication majeure de la patiente et de façon prolongée (la sensibilité peut progresser pendant plusieurs années). Il est souhaitable également de bénéficier de l’accompagnement aimant et bienveillant du conjoint, qu’il ne faut hésiter à guider dans ce travail d’accompagnement.

 

Que faire si j’ai bénéficié d’une reconstruction mammaire immédiate après mastectomie dans le cas d’une mutation, et que le résultat n’est pas à la hauteur de mes désirs?

 

L’attitude la plus logique est de revoir le Chirurgien Plasticien qui a réalisé la reconstruction et discuter avec lui des possibilités éventuelles d’amélioration. Si besoin, vous pouvez lui demander de vous adresser pour une prise en charge secondaire (il est probable qu’il connaisse nos travaux sur le sujet).

 

Si celui-ci n’a pas de solution à vous proposer ou si vous avez perdu confiance, vous pouvez être amenée à rencontrer un Chirurgien Plasticien référent ayant une grande habitude de ces reconstructions, et qui pourra vous proposer une amélioration. Vous pouvez demander à votre médecin traitant, ou à votre gynécologue de vous adresser pour cette prise en charge.

 

En cas de reconstruction bilatérale par prothèse, l’amélioration importante sera souvent apportée par un lipomodelage du décolleté et la surface du sein, et un changement bilatéral de prothèse. Dans certains cas de coques récidivantes, on peut être amené à réaliser une conversion de la reconstruction prothétique en reconstruction autologue, c’est-à-dire que l’on remplace la prothèse par un tissu autologue en général le Lambeau Dorsal à Cicatrice Courte avec secondairement un lipomodelage afin de retrouver une consistance plus naturelle du sein.

 

De même, en cas d’échec de la reconstruction ayant aboutie à une dépose des prothèses, le meilleur choix est la reprise par la technique du Lambeau Dorsal à Cicatrice Courte avec réalisation par voie latérale exclusive, et secondairement lipomodelage des seins reconstruits. Nous avons développé un savoir-faire et une expérience assez remarquables dans ces reprises de cas complexes et difficiles, qui font que nous sont adressées des patientes des différentes régions françaises, mais aussi d’Angleterre, de Hollande, d’Italie, de Suisse et de Belgique. La distance géographique complexifie un peu la prise en charge, mais cela peut paraitre tout à fait justifié pour ces patientes ayant eu à faire face à une expérience douloureuse, et souhaitant se donner les meilleures chances de réussite, pour pouvoir « tourner la page ». Nous essayons de toujours les accueillir avec gentillesse et bienveillance, et de leur donner le meilleur de nous-mêmes. La reconnaissance infinie de ces patientes fait partie des grandes joies de notre vie professionnelle. Par ailleurs, la prise en charge et l’analyse de ces cas secondaires difficiles nous apprend beaucoup pour limiter le risque de complications pour nos patientes.

Finalement, que retenir du message d’Angelina Jolie par rapport aux mutations Brca ?

Si Angelina Jolie a choisi de s’exprimer avec autant de sincérité, c’est parce qu’elle souhaitait faire partager son expérience : « je veux encourager les femmes (…) à aller chercher l’information et les experts médicaux qui pourront les aider à faire un choix éclairé ». De son histoire intime, elle en fait un engagement, mêlant et entremêlant ses combats humanitaires, sa vie amoureuse, sa fondation, et ses films. Angelina Jolie se vit comme une « femme-témoin » qui s’est mise à nu avec beaucoup de sensibilité et de philosophie positive. Ses mots de conclusion sonnent comme une leçon de courage : « La vie est pleine de nombreux défis. Nous ne devons pas avoir peur de ceux que nous pouvons affronter et contrôler ».

 

Ce message peut encourager les femmes à affronter courageusement cette situation difficile, et doit être considéré comme un message d’espoir. Il vise à aider et encourager les personnes dans cette situation, si particulière et si complexe, à consulter pour avoir les meilleures informations possibles, et pouvoir à terme, bénéficier des soins les plus adaptés à leur cas. En ce sens, nous devons remercier Angelina Jolie de son message et de son courage ; et lui souhaiter beaucoup de bonheur et de réussite après avoir passé courageusement cette épreuve et cette aventure humaine si singulières. Indéniablement ce message a été efficace et est bien passé auprès du grand public, et a permis une libération de la parole sur ce sujet délicat, qui mérite le plus grand respect et la plus grande attention ; et qui est souvent très mal compris des proches et des amis, même parfois de certains Médecins. Parler de ce sujet et s’informer est essentiel. Consulter un Chirurgien expérimenté est ensuite justifié. C’est seulement lorsque la patiente se sentira « prête », que le projet chirurgical sera mis en œuvre, et mené de la meilleure façon possible.

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Reprise enthousiaste d'une activité normale

Nous sommes vraiment très heureux de reprendre une activité chirurgicale normale, car c’est vraiment notre engagement d’homme et de Médecin, et notre vie, de pouvoir rendre service en réalisant ce que nous faisons le mieux, et avec passion: une Chirurgie Plastique de qualité, intense et variée.

Toutes les interventions peuvent maintenant être programmées, et c’est une très bonne nouvelle pour les patientes, que ce soit en Chirurgie Reconstructrice et Réparatrice, ou en Chirurgie Esthétique.

Cette activité se fait dans un esprit de sérénité et de sécurité. Tout est fait pour assurer la sécurité des patients et des équipes, que ce soit au cabinet ou à la Clinique. Les règles sanitaires ont été mises en place (port de masque, gel hydro-alcoolique, barrière de protection…) mais il convient également d’observer les recommandations de distanciation physique, et les gestes barrières dans tout le circuit médical, mais également dans les suites de l’acte envisagé, et aussi de respecter les consignes pré et post opératoires pour éviter tout contact avec un sujet COVID, ou qui simplement pourrait être COVID+.

Nous vous conseillons de vous faire vacciner dès que possible, quelque-soit votre âge, pour votre sécurité et celle des membres de l’équipe. Dans tous les cas, avant chirurgie, un test PCR doit être réalisé 2 jours avant l’intervention, et transmis à la Clinique (une ordonnance vous sera adressée par mail par notre secrétariat).

Vous pouvez maintenant appeler le secrétariat pour programmer votre intervention pour les patientes ayant déjà été vues en consultation. Pour les patientes souhaitant envisager une intervention, et qui n’ont pas encore consulté, elles peuvent prendre rendez-vous par téléphone, ou sur Doctolib (lien de prise de rendez-vous en haut et à droite du site).

La Chirurgie Plastique apporte le plus souvent un bien-être physique et psychologique. Ce bien-être pourra contribuer à retrouver la joie de vivre. Plus que jamais, la Chirurgie Plastique pourra contribuer au bonheur, et apporter un élan positif et vertueux. La Chirurgie Plastique pourra ainsi contribuer à retrouver l’enthousiasme et le dynamisme, et nous pensons qu’il s’agit d’un rôle important et essentiel.