Mastectomie
bilatérale
prophylactique
Lorsqu'une mutation génétique BRCA1 ou BRCA2 expose à un risque de cancer du sein de 70 %, la mastectomie prophylactique avec reconstruction immédiate est une option qui peut réduire ce risque de 90 %.
Risque mutation BRCA
Risque de développer un cancer du sein au cours de la vie en cas de mutation BRCA1 ou BRCA2 — contre 10 % dans la population générale.
Cancers du sein liés à BRCA
Sur 100 patientes atteintes de cancer du sein, 5 % sont porteuses d'une mutation BRCA. Ce chiffre monte à 15–20 % chez les femmes jeunes (< 35 ans).
Réduction du risque
La mastectomie prophylactique réduit le risque de cancer du sein d'environ 90 %, à condition que l'intervention soit techniquement complète.
Contexte et enjeux
La mastectomie bilatérale prophylactique a été portée à la connaissance du grand public en mai 2013 lorsqu'Angelina Jolie a révélé, dans une tribune du New York Times, avoir subi une double mastectomie préventive après avoir découvert être porteuse d'une mutation BRCA1 — la même mutation qui avait emporté sa mère d'un cancer du sein à 56 ans.
Cette démarche — couragieuse et réfléchie — a mis en lumière une réalité médicale importante : pour les femmes porteuses de mutations oncogénétiques à haut risque, la mastectomie prophylactique est une option légitime et validée scientifiquement. Le Dr Delay a développé, au fil des années, une expertise spécifique dans la prise en charge de ces patientes, en lien étroit avec les équipes d'oncogénétique de la région Rhône-Alpes.
Cette page répond, en langage simple, aux principales questions que se posent les patientes concernées par cette démarche — du dépistage génétique à la reconstruction mammaire, en passant par le suivi post-opératoire.
Questions fréquentes — gènes BRCA
Qu'est-ce que les gènes BRCA ?
Les gènes BRCA1 et BRCA2 (Breast Cancer) sont des gènes de susceptibilité au cancer du sein et de l'ovaire, situés sur les chromosomes 17 et 13. Ils sont autosomiques dominants et peuvent être transmis indifféremment par le père ou la mère. Une mutation sur l'un de ces gènes augmente considérablement le risque de développer un cancer du sein ou de l'ovaire.
Comment savoir si je suis porteuse ?
La seule façon de le savoir est de réaliser un test oncogénétique : prélèvement sanguin et/ou prélèvement muqueux jugal, analysé en laboratoire spécialisé. Du fait de la rareté et de la complexité de ces analyses, les résultats prennent habituellement 6 à 12 mois. Le test est gratuit et remboursé lorsque les critères d'indication sont remplis.
Qui peut consulter en oncogénétique ?
Les femmes jeunes (< 35 ans) atteintes d'un cancer du sein ou de l'ovaire, les familles présentant une multiplication de cas, et les patientes présentant un risque familial élevé. En règle générale, une consultation oncogénétique implique un facteur 5 (risque 5 fois supérieur à la population générale). Votre gynécologue ou médecin traitant peut vous adresser.
Les tests en ligne sont-ils fiables ?
Non. Les tests génétiques disponibles sur internet n'ont pas la même fiabilité que les tests réalisés en laboratoire hospitalier agréé. Ils ne recherchent qu'un nombre limité de mutations et leurs résultats ne peuvent pas servir de base médicale pour décider d'une mastectomie prophylactique. Seul un test réalisé dans un centre hospitalier autorisé fait foi.
Quelles sont les conséquences d'une mutation BRCA ?
Pour une patiente indemne : risque de cancer du sein d'environ 70 % sur la vie, et risque de cancer de l'ovaire (20–40 % selon BRCA1 ou BRCA2). Pour une patiente ayant déjà eu un cancer traité de façon conservatrice : risque de nouveau cancer du sein d'environ 60 %, justifiant parfois un geste totalisateur et une mastectomie prophylactique controlatérale.
Quand consulter un chirurgien plasticien ?
Dès que le diagnostic de mutation BRCA est confirmé biologiquement, l'oncogénéticien devrait orienter la patiente vers un chirurgien plasticien référent. Cette consultation permet de présenter les options de reconstruction, de répondre aux questions, et de préparer sereinement la décision — sans urgence, mais sans délai inutile.
Parcours de prise
en charge
La mastectomie prophylactique ne s'improvise pas. En France, 3 avis sont nécessaires avant l'intervention : celui de l'oncogénéticien, du chirurgien plasticien, et de l'onco-psychologue. Ce parcours garantit que la décision est prise de façon libre, éclairée et sereine. La chirurgie n'est réalisée que lorsque la preuve biologique de la mutation est établie.
L'accompagnement psychologique est fondamental dans cette démarche. Il intervient lors des consultations préopératoires, mais aussi après l'intervention. La patiente doit avoir le temps d'intégrer la signification de sa mutation, de faire ses deuils, de poser toutes ses questions — et de prendre une décision qui lui appartient entièrement.
Un bilan mammaire récent (moins de 6 mois) est indispensable : mammographie, échographie et IRM. En cas de lésion détectée à l'IRM, une biopsie est réalisée avant d'envisager la mastectomie. En l'absence de lésion suspecte, la recherche du ganglion sentinelle n'est pas recommandée en prophylactique (recommandations INCa).
L'arrêt du tabac est absolument obligatoire 1 mois avant et 1 mois après l'intervention. Le tabagisme augmente très fortement le risque de nécrose cutanée — complication potentiellement dramatique dans ce contexte. Si la patiente ne peut pas arrêter de fumer, l'intervention doit être différée jusqu'à l'obtention d'un sevrage stable.
Dans les mastectomies prophylactiques, le sein est en général peu ptôsé et la plaque aréolo-mamelonnaire est en bonne position. Dans l'immense majorité des cas, la plaque aréolo-mamelonnaire est conservée (mastectomie sous-cutanée). Cela préserve l'esthétique du sein et permet de conserver une certaine sensibilité. La mastectomie doit être techniquement complète pour maximiser l'effet prophylactique.
Reconstruction mammaire chez les patientes BRCA
La technique de reconstruction est choisie en concertation lors de plusieurs consultations. Elle dépend du profil de la patiente, de ses antécédents, de sa morphologie et de ses souhaits. Deux grandes situations se dégagent.
Patiente indemne (prophylactique pure)
Mastectomie bilatérale prophylactique avec reconstruction immédiate. Dans environ 85 % des cas, la reconstruction fait appel à des prothèses mammaires en position rétro-pectorale. C'est une solution fiable, esthétique et moins contraignante qu'une reconstruction autologue. Le résultat est immédiat et symétrique.
Reconstruction autologue (~15 % des cas)
La reconstruction avec ses propres tissus (lambeau, lipomodelage) est choisie pour des raisons morphologiques (seins volumineux, ptose importante) ou par refus de prothèse. Elle donne un résultat plus naturel et définitif, mais requiert une intervention plus longue et une récupération plus exigeante. Le Dr Delay maîtrise toutes les techniques autologues.
Patiente ayant eu un cancer traité
Lorsque la patiente a déjà bénéficié d'un traitement conservateur d'un côté, la reconstruction est asymétrique : geste totalisateur côté traité et mastectomie prophylactique côté sain. La technique de reconstruction est adaptée à chaque côté, en tenant compte des cicatrices existantes, d'une éventuelle radiothérapie, et de la morphologie globale.
Risques et complications
La mastectomie sous-cutanée avec reconstruction immédiate est une intervention exigeante. Plus le chirurgien est expérimenté, plus ces risques sont maîtrisés — et en cas de complication, la rapidité de la prise en charge fait toute la différence.
Nécrose cutanée
Complication la plus redoutée de la mastectomie sous-cutanée. Favorisée par le tabagisme, l'hypertrophie mammaire, la ptose, la finesse cutanée, les cicatrices préexistantes, le diabète ou l'obésité. La précision de l'indication et l'expérience du chirurgien permettent de réduire ce risque. Une prise en charge rapide en cas de survenue limite les séquelles.
Hématome et infection
Complications classiques de toute chirurgie. Un hématome est drainé sous anesthésie. Une infection sur prothèse peut nécessiter l'ablation temporaire de l'implant, traité par antibiothérapie puis remplacé quelques mois après guérison — ou remplacé avantageusement par une reconstruction autologue.
Contraction capsulaire
Formation d'une coque fibreuse autour de l'implant, pouvant entraîner une déformation et une induration du sein reconstruit. Peut nécessiter une reprise chirurgicale. Le risque est augmenté en cas de radiothérapie ultérieure, ce qui doit être pris en compte dans le choix initial de la technique de reconstruction.
Perte de sensibilité
La mastectomie entraîne inévitablement une altération de la sensibilité du sein. Le Dr Delay propose un protocole de rééducation sensitive spécifique, développé dans son unité, consistant en des exercices progressifs devant un miroir pour favoriser la récupération sensorielle au fil du temps.
Après l'intervention —
suivi et résultat
Après mastectomie bilatérale prophylactique, la surveillance mammaire par imagerie n'est plus nécessaire si l'examen clinique est normal. Une auto-surveillance mensuelle par palpation est conseillée, et une consultation médicale régulière est recommandée en cas de perception d'une zone sous-cutanée d'apparition récente.
Un résultat insuffisant après reconstruction immédiate peut être amélioré dans un second temps : lipomodelage correcteur, retouche de cicatrices ou changement d'implant. Ces révisions sont également prises en charge par l'Assurance Maladie dans ce contexte.
Une chirurgie qui engage toute une vie
La mastectomie bilatérale prophylactique est une décision majeure, qui engage la patiente sur le long terme. Elle ne doit jamais être précipitée. Le Dr Delay consacre autant de temps que nécessaire aux consultations préopératoires pour s'assurer que la patiente est pleinement informée, psychologiquement préparée, et qu'elle prend sa décision librement — sans pression, sans précipitation.
Cette chirurgie, lorsqu'elle est bien indiquée et bien réalisée, est une chance médicale extraordinaire : permettre à une femme qui sait qu'elle court un risque très élevé de cancer de prévenir cette maladie, tout en conservant un sein esthétiquement satisfaisant, est l'un des aspects les plus gratifiants de la pratique du Dr Delay.
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Consultez le Dr Emmanuel Delay pour une évaluation personnalisée de votre situation oncogénétique et discuter des options de reconstruction.
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