Le traitement conservateur du cancer du sein est un traitement local du cancer du sein. Il consiste à associer l’exérèse de la tumeur, appelée tumorectomie, à une radiothérapie post-opératoire.

Les études ont montré qu’en respectant bien les bonnes indications, ce traitement conservateur donnait un contrôle local satisfaisant, et une espérance de vie comparable à un traitement radical.

Pour les aspects généraux sur le cancer du sein, vous pouvez consulter dans FAQ « Diagnostic et traitement du cancer du sein ».

Pour réaliser un traitement conservateur du cancer du sein, il faut que la lésion soit de taille limitée (inférieure à 3 ou 4 cm), que l’exérèse soit en zone saine (résection in sano), que la lésion soit unifocale (un seul cancer), et que le résultat morphologique attendu après la tumorectomie soit satisfaisant.

Les limites du traitement conservateur sont constituées par : la taille tumorale (> à 3 ou 4 cm), le caractère non in sano de la résection (qui oblige à une nouvelle résection, ou à une mastectomie totalisatrice), et les lésions multifocales ou avec carcinomes in situ périphériques non réséqués in sano.
Dans environ 70 à 80 % des cas de cancers du sein (suivant les centres de référence, et leur recrutement particulier) un traitement conservateur peut être réalisé.

Les indications principales des Mastectomies sont :
- Les lésions étendues, ne permettant pas un traitement conservateur dans de bonnes  conditions
- Les lésions de type carcinome in situ étendu, ou multifocal (qui impose une mastectomie, non pas par gravité de la maladie, mais par son caractère multifocal)
- lorsque le traitement par la tumorectomie n’est pas « In Sano », c’est-à-dire que l’étude anatomo-pathologique n’a pas montré que l’exérèse était complète
- Les récidives après traitement conservateur
- Les Mastectomies prophylactiques dans le cadre d’un très haut risque mammaire.

Il faut attendre habituellement six mois après la fin de la radiothérapie pour consulter et envisager une éventuelle correction de séquelles de traitement conservateur.

Si un lipomodelage est envisagé pour traiter la déformation du sein conservé, il faut attendre deux ans après le traitement pour envisager ce lipomodelage.

Par contre, en cas d’asymétrie mammaire, le sein controlatéral peut être réduit dès que la patiente a bien stabilisé son poids, et que les traitements sont terminés.

Les séquelles du traitement conservateur peuvent associer différentes déformations élémentaires suivantes : asymétrie mammaire, amputation de la plaque aréolo-mamelonnaire, rétraction cicatricielle et altération cutanée, déformations modérées et moyennes du sein, et les déformations majeures du sein.

Les séquelles du traitement conservateur entrainent des conséquences pour la patiente et son entourage. Il s’agit d’un traumatisme physique brutal entrainant un trouble du schéma corporel. Cela peut entraîner également une mauvaise posture (surtout si le sein controlatéral est volumineux), une gêne pour s’habiller, et une gêne dans la vie personnelle pour se déshabiller. Cela entraine un bouleversement dans la vie personnelle, dans la vie intime, et dans la vie familiale. L’entourage a un rôle bienveillant crucial à jouer dans cette période décisive pour aider la patiente et soulager sa peine, et bien l’entourer ++.
Il s’agit également d’un traumatisme psychologique majeur, car le Sein représente pour la majorité des femmes une part importante de sa féminité, combinant sa symbolique maternelle à son attraction sexuelle. La signification des seins dépasse de très loin les considérations morphologiques et physiques.

Toute patiente ayant eu un traitement conservateur devrait pouvoir bénéficier d’une information sur la correction des séquelles de traitement conservateur ++. Cela parait évident pour nous, mais est rarement pratiqué en pratique quotidienne ; et cette notion doit être diffusée largement. Une véritable information sur ce sujet consiste à rencontrer un Chirurgien Plasticien expérimenté dans ce domaine. Celui-ci expliquera à la patiente les différentes possibilités thérapeutiques utilisables chez elle. Au cours de cette « consultation pour séquelles de traitement conservateur » la patiente pourra réellement être informé des possibilités de réparation. La consultation n’engage en aucune façon la patiente, mais lui ouvre des possibles, source de liberté et de projets futurs.

La réparation de ces séquelles est assez délicate, et nécessite une expérience spécifique des seins irradiés ; aussi il est recommandé de consulter un Chirurgien Plasticien très expérimenté dans ce domaine, car les reprises après échec ou complications, ou résultats insuffisants, sont toujours plus délicates. N’hésitez pas à demander des photos au chirurgien, et à lui demander son expérience pour choisir en toute connaissance de cause votre chirurgien. Comme pour toute chirurgie, vous pouvez recouper les données recueillies auprès des différents médecins, patientes, ou associations de patientes ; vous pouvez aussi consulter ses travaux et publications dans le domaine de la réparation mammaire, ou de la chirurgie plastique reconstructrice du sein.

L’expérience permet surtout de choisir la technique la plus adaptée à la patiente, et en cas de problème de faire rapidement le diagnostic du problème, et de mettre en place le traitement adapté à la situation.

Non, la réparation des séquelles de traitement conservateur n’est pas un facteur de récidive de cancer du sein. Au contraire, dans les grandes séries, à stade égal, les patientes ayant bénéficié d’une réparation mammaire ont un pronostic légèrement meilleur. Cette réparation ne favorise pas une récidive locale, ni n’empêche une récidive locale. C’est pourquoi un bilan précis doit être réalisé avant l’intervention de réparation.

L’asymétrie entre les deux seins est la séquelle thérapeutique la plus souvent rencontrée après traitement conservateur. Elle est liée au traitement chirurgical (d’autant que la taille de la tumeur était plus importante), mais aussi au fait que le sein traité est plus ferme, et ptose moins dans le temps. La radiothérapie provoque en effet un certain degré de fibrose tissulaire, qui fige le sein dans le temps. D’autre part, le sein controlatéral augmente fréquemment de volume du fait d’une prise de poids fréquente chez les patientes. La meilleure prévention de l’asymétrie mammaire est d’ailleurs de conseiller aux patientes d’éviter une prise de poids, fréquente après traitement d’un cancer du sein (consulter mon site à « surpoids »).

Dans la plupart des cas, la solution thérapeutique la plus adaptée est de réaliser une réduction controlatérale avec cure de ptose, permettant de symétriser le sein controlatéral au sein traité. Il faut savoir que, dans le temps, le sein traité par radiothérapie ptôsera moins, et grossira moins que le sein controlatéral, et qu’une asymétrie légère peut réapparaître au bout de quelques années.

Cette intervention peut être réalisée dès que la patiente aura retrouvé un poids stable, normal ou proche de la normale ; en effet, un amaigrissement postopératoire important pourrait entraîner une diminution de volume du sein symétrisé et le faire retomber. Inversement, une prise de poids importante pourrait entraîner une augmentation du volume mammaire. L’arrêt du tabac est impératif pour limiter le risque de complications, et en particulier les désunions cicatricielles. Une mammographie et une échographie récentes sont nécessaires avant l’intervention.

Le chirurgien incise le sein sur les dessins qu’il aura réalisé avant l’intervention. Les pièces d’exérèse sont systématiquement envoyées en anatomo-pathologie pour analyse. Le pansement enveloppe le thorax, il est compressif et modelant. La patiente est habituellement hospitalisée une. Nuit par sécurité. Le drain est enlevé avant le départ le lendemain de l’intervention. La survenue post-opératoire d’un œdème (gonflement) et d’ecchymoses (bleus) est un phénomène normal. 15 jours après l’opération, le pansement est supprimé et le port d’un soutien-gorge de maintien est recommandé pendant 1 mois. La patiente peut reprendre des douches rapidement.

Le résultat est considéré comme stable à un an, date à laquelle on pourra évaluer la forme finale du sein (le sein symétrisé doit initialement être 1 cm plus haut que le sein conservé, pour tenir compte de la ptose normale qui survient dans les mois post-opératoires), la symétrie mammaire, et l’aspect des cicatrices (autour de l’aréole et verticale en dessous de l’aréole), marques obligatoires de cette chirurgie. A 1 an, une mammographie de référence et une échographie sont réalisées, pour permettre la surveillance carcinologique habituelle.

Les tumeurs centrales du sein et les tumeurs rétro-aréolaires peuvent être traitées par traitement conservateur avec amputation du cône aréolo-mamelonnaire et reconstruction de la forme du sein par la technique dite du « round-block ». Le résultat morphologique est habituellement bon, et aboutit à un sein de jolie forme mais sans plaque aréolomamelonnaire, donnant un sein d’aspect « borgne ». La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) peut être réalisée dans un deuxième temps ; et est une technique peu contraignante.

Cette étape intervient habituellement 6 mois à 1 an après la fin de la radiothérapie. L’aréole peut être reconstruite en prélevant une partie de l’aréole du sein restant, de la peau de la région de l’aine, ou le plus souvent par tatouage. Le mamelon peut être reconstruit en prélevant une partie du mamelon de l’autre sein, ou grâce à la réalisation de petits lambeaux locaux. Le chirurgien plasticien choisira la technique la plus appropriée en fonction du cas. Cette intervention se fait sous anesthésie locale, en ambulatoire.

Si une plastie de symétrisation (sous anesthésie générale) du sein controlatéral est nécessaire, l’aréole et le mamelon sont alors reconstruits dans le même temps.

Les déformations modérées et moyennes du sein après traitement conservateur sont fréquentes, et souvent bien acceptées par les patientes. Dans certains cas, les patientes demandent une correction de la déformation modérée, d’autant plus que cette déformation siège à la partie interne ou supéro-interne du sein, zone du décolleté. Cette zone est la plus importante pour les patientes, car elle est la plus visible, et c’est elle qui participe le plus à la vie de relation dans un contexte social ++.

L’efficacité des transferts de graisse que nous utilisions au niveau de la région faciale (technique appelée lipostructure), nous a donné l’idée de les utiliser au niveau de la région mammaire dans les seins reconstruits par lambeaux. Puis, constatant l’efficacité très importante de cette technique, nous avons décidé d’étendre ses indications, notamment dans les séquelles modérées de traitement conservateur dès 2002. Cette technique, qui permet de remodeler des déformations de forme et de volume est nommée lipomodelage du sein.

Il n’y avait, jusqu’à la technique du lipomodelage, aucune alternative permettant de corriger la zone du décolleté ou les autres déformations mineures du sein, car les techniques (comme les lambeaux de grands dorsaux) étaient trop lourdes ou trop contraignantes pour des déformations limitées. L’abstention thérapeutique était alors le plus souvent préconisée.

Cette technique du lipomodelage des seins conservés que nous utilisons depuis 2002 est validée depuis janvier 2015 par l’HAS. Cette technique doit être réalisée dans une équipe entrainée et multidisciplinaire dans le cadre d’un protocole précis avec évaluation mammographique, échographique, et IRM avant lipomodelage ; et mammographie et échographie de référence pratiquées par le même radiologue un an après le lipomodelage. Les résultats à 23 ans dans notre équipe ne montrent pas de retentissement délétère avec au contraire un taux de récidive locale nettement inférieur au taux attendu. L’HAS recommande d’attendre 2 ans après le traitement initial du cancer avant de réaliser le lipomodelage du sein conservé.

Le principe de la technique de lipomodelage est de transférer de la graisse d’un site de prélèvement (abdominal ou cuisses) vers la région mammaire où il manque de volume.

Les patientes sont informées de la technique opératoire, ainsi que de ses risques et complications potentiels. Une fiche d’information est remise à la patiente. Il est important que la patiente ait son poids d’équilibre pour l’intervention car la graisse transférée garde la mémoire de son lieu d’origine. Si la patiente maigrissait après l’intervention de lipomodelage, elle perdrait ainsi en partie le bénéfice de l’intervention.

Un examen clinique minutieux permet d’évaluer les zones qui sont à traiter sur le sein. Elles sont repérées et marquées sur la patiente. L’étude des différentes zones graisseuses de l’organisme est réalisée de façon à repérer les stéatoméries naturelles. Le plus souvent, c’est la stéatomérie abdominale qui est utilisée lors du premier lipomodelage, car ce prélèvement est apprécié des patientes, et il ne nécessite pas de changement de position opératoire ; le deuxième site est la région trochantérienne (culottes de cheval) qui peut être complétée d’un prélèvement sus-iliaque éventuel pour obtenir le volume graisseux adéquat.

Après prélèvement, la graisse est centrifugée afin de séparer les phases sanguine, huileuse, et adipocytaire. Seule la phase adipocytaire est conservée pour être transférée.

Après préparation de la graisse, on dispose alors de nombreuses seringues de 10 ml de graisse purifiée. Le transfert de la graisse se fait au niveau de la région mammaire, et est réalisé directement avec les seringues de 10 ml sur lesquelles sont adaptées des canules spécifiques de transfert de diamètre 2 mm, légèrement plus longues et plus fortes que les canules de transfert utilisées au niveau de la région faciale car les contraintes mécaniques sont ici plus importantes, les tissus receveurs étant plus fermes et plus fibreux.

Les incisions au niveau du sein sont réalisées à l’aide d’un trocart, qui permet une incision suffisante et limite la rançon cicatricielle qui sera punctiforme et très discrète. Il faut réaliser plusieurs incisions qui permettront de multiplier et de croiser les microtunnels de transferts. Le transfert graisseux se réalise par petite quantité sous la forme de fins cylindres de graisse (« spaghettis »). Il faut réaliser des microtunnels multidirectionnels. Il faut avoir une bonne vision dans l’espace et former une sorte de grillage tridimensionnel afin de ne jamais réaliser de zones graisseuses en flaques qui conduiraient à une cytostéatonécrose. Au contraire, chaque microtunnel doit être conçu comme étant enveloppé de tissu bien vascularisé. Le transfert se fait sous faible pression, en retirant doucement la canule. Lorsque les tissus receveurs sont saturés de graisse et qu’ils n’acceptent plus de tissu adipeux, il ne sert à rien d’insister, sinon on risque d’induire des zones de cytostéatonécrose. Mieux vaut revenir pour une séance complémentaire (dans les séquelles de traitement conservateur, il faut souvent prévoir 2 séances (35% des cas), voire 3 séances (5% des cas) pour obtenir un résultat satisfaisant, car il est difficile d’hypercorriger, car ces tissus sont souvent assez fibreux) qui sera alors beaucoup plus aisée et qui sera réalisée quelques mois plus tard. Les sutures au niveau du sein sont réalisées à l’aide de points de fil très fin à résorption rapide, et un simple petit pansement sec est mis en place pour quelques jours au niveau du sein. Un pansement compressif est mis en place au niveau du site de prélèvement.

Les suites opératoires normales sont :

Au niveau du site de prélèvement : des douleurs correspondent à celles constatées lors d’une liposuccion. Ces douleurs sont assez vives pendant 48 heures, et sont traitées par des antalgiques simples. Il existe ensuite, une sensibilité désagréable qui persiste 2 à 3 mois.

Les ecchymoses sont très marquées, et persistent environ 3 semaines. L’œdème post-opératoire disparaît de façon totale ou subtotale en 3 mois.

Sur le sein : il existe des ecchymoses qui disparaissent en une quinzaine de jours. L’œdème lié à l’intervention disparaît environ en un mois. L’évolution du volume se fait vers une perte progressive d’environ 30 % du volume apporté. Le volume est stable après environ 3 mois.

Au niveau du site de prélèvement, les cicatrices doivent être placées dans une zone discrète, en général dans un pli ou en région péri-ombilicale. Nous n’avons pas enregistré de demande de patientes par rapport à une cicatrice disgracieuse ou à des défauts du site de prélèvement. Habituellement les patientes sont plutôt satisfaites de la correction de l’excès graisseux.

Les infections cutanées des voies d’abord sont très rares, et répondent favorablement aux soins locaux et à l’antibiothérapie adaptée.

Au niveau du sein : les cicatrices doivent être bien positionnées. Elles sont habituellement très discrètes car elles mesurent 2 mm de diamètre du fait de leur réalisation au trocart. Une infection peut survenir sur le sein et se manifester par une rougeur du sein. Le placard est en général centré sur un point de transfert. Soins locaux et antibiothérapie adaptée permettent la résolution de ces rares complications.

Des kystes huileux peuvent apparaître dans les 6 mois post-opératoires (« petites billes sous la peau ») et doivent faire consulter le chirurgien pour ponction (pas besoin de faire réaliser d’échographie).

Des zones de cytostéatonécrose sont possibles ; elles sont rares, si l’on respecte bien la technique de transfert. Lorsque le tissu receveur est saturé de graisse, il ne faut pas insister, sinon on s’expose à la formation de ces zones de cytostéatonécrose. Ces zones de cytostéatonécrose sont caractéristiques : légèrement sensibles et stables dans le temps, évoluant progressivement vers une diminution. Toute augmentation de volume d’une tuméfaction dure du sein doit faire l’objet d’une microbiopsie par un radiologue, afin d’éliminer toute évolution cancéreuse. En effet, le transfert graisseux n’est pas en lui-même un élément de récidive, mais une récidive tumorale (risque évalué à 1 à 1,2% par an) est possible. Il ne faut ainsi pas attribuer une tuméfaction du sein augmentant de volume au transfert graisseux.  Une récidive de traitement conservateur doit habituellement être traitée par mastectomie, avec reconstruction mammaire immédiate par lambeau de grand dorsal sans prothèse.

Les résultats du lipomodelage des déformations modérées sont très encourageants, dans la mesure où ne disposions pas d’autre technique satisfaisante pour traiter ces situations. Cette technique a apporté une arme thérapeutique très intéressante dans les déformations modérées et moyennes des seins ++.

Ce sont les cas de déformations majeures du sein avec désir de conservation mammaire. Dans ces cas, la mise en place de prothèse partielle sous-cutanée est contre indiquée ++, car dangereuse, exposant à l’infection et à la nécrose cutanée, et à une gêne pour la surveillance du sein, clinique et mammographique.

La seule solution acceptable peut être dans certains cas l’apport de tissus bien vascularisés sous la forme d’un lambeau musculo-cutané de muscle grand dorsal le plus souvent (prélèvement de muscle, de graisse, et de peau en région dorsale, sur le muscle grand dorsal)., ou sous la forme d’un lambeau perforant latéral.

Les avantages sont d’améliorer la forme et la souplesse du sein ; et parfois d’améliorer la surveillance clinique du sein conservé, lorsque celui-ci est fibrosé. Enfin, le sein reconstruit reste analysable en mammographie (la plastie musculo-graisseuse ne gênant pas l’analyse radiologique).

Les deux inconvénients principaux de cette technique sont :

• La cicatrice dorsale, et les contraintes liées au prélèvement dorsal (douleur dorsale post-opératoire, impression de tension dorsale, et ponctions d’une éventuelle lymphocèle post-opératoire),
• Et enfin, la suppression de toute possibilité d’utilisation ultérieure du lambeau de grand dorsal. Or, le lambeau de grand dorsal est une des meilleures solutions de reconstruction en cas de mastectomie totalisatrice pour traitement d’une récidive de cancer du sein. Il faut donc bien considérer cet élément avant d’envisager une reconstruction partielle du sein par lambeau de grand dorsal ++.

Si la patiente demande l’exérèse de la glande résiduelle, car elle est inquiète par une surveillance rapprochée de ce sein ; ou que les aspects mammographiques sont difficiles à surveiller ; ou si le sein présente des lésions radio-dystrophiques majeures, il faut alors envisager une mastectomie avec reconstruction immédiate par lambeau (de grand dorsal le plus souvent, ou abdominal -DIEP ou TRAM- plus rarement). La plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) sera alors reconstruite 2 mois après le temps de reconstruction du sein, en même temps que la symétrisation du sein controlatéral et de lipomodelage du sein reconstruit.