Les seins tubéreux représentent une malformation du sein, caractérisée par une anomalie de la base mammaire.
Le sein ne se développe alors pas sur toute la surface de la base mammaire ; mais se développe sur une surface plus limitée, ce qui entraîne une déformation du sein avec une forme du tubulisée ou tubéreuse du sein.

Non, la protusion aréolaire (bombement d’une aréole large) n’est présente que dans environ 50 % des Seins tubéreux. La protusion aréolaire n’est donc pas nécessaire au diagnostic de Seins tubéreux.

Les Seins tubéreux apparaissent à la puberté, au moment de la croissance du sein. Ce n’est donc qu’à ce moment que l’on peut faire le diagnostic de Seins tubéreux.

Oui, incontestablement, il y a une notion héréditaire, ou familiale, à cette dysmorphie mammaire.

Très souvent, lors de l’interrogatoire des patientes, et souvent à la deuxième consultation, il sera rapporté qu’il existe une forme « un peu particulière » des seins du côté de la maman, ou du côté du papa. On oublie trop souvent que la génétique du sein passe par la mère, mais aussi par le père.
L’expressivité (la tendance du gène à s’exprimer) est très variable ; si bien que l’on peut avoir l’impression d’un « saut de génération » avec un sein pratiquement normal -lorsque l’expression du gêne est faible- ; et inversement, un sein très déformé si l’expression du gêne est très importante. Une étude génétique complémentaire serait très intéressante pour préciser le mode de transmission génétique exact ; car cela, à ma connaissance, n’a pas été fait de façon précise.

Oui, il est souhaitable de réaliser une prise en charge précoce des Seins tubéreux. En effet, la construction de l’image corporelle et de la féminité se fait à l’adolescence. Les seins tubéreux sévères peuvent entraîner un retentissement psychologique et psychosocial très important. Aussi dès que l’on s’aperçoit qu’il existe une malformation du sein, il faut que ces jeunes patientes puissent consulter un Chirurgien Plasticien très expérimenté sur ce sujet. Les pédiatres sont souvent sensibilisés à ces problèmes, et peuvent vous guider pour trouver un excellent praticien dans ce domaine. 
Il ne faut pas attendre d’avoir un retentissement psychologique important, surajouté, pour intervenir.

Le diagnostic est essentiellement clinique. Le chirurgien examine précisément le sein, et s’il y a une anomalie la base mammaire, on peut alors parler de Seins tubéreux. L’examen précis permettra de définir le type de Seins tubéreux, et s’il existe une protrusion aréolaire associée (50 % des cas).
Les jeunes patientes consultent assez souvent maintenant avec le diagnostic de Seins tubéreux car elles ont vu sur Internet des seins proches des leurs, et elles ont pût faire le diagnostic. Cependant, assez souvent, la patiente nous est adressée pour asymétrie mammaire, hypotrophie mammaire, hypertrophie mammaire symétrique, ou protrusion aréolaire.

Il existe de nombreuses formes de Seins tubéreux. De façon à décrire de façon objective chaque sein, on utilise une classification en 3 grades. Nous utilisons la classification de Toulouse ou classification dite de GROLLEAU, proposée par Jean-Louis Grolleau en 1999.

Cette classification divise les seins tubéreux en trois sous-types :

• le grade I qui correspond à un anneau fibreux à la partie inféro-interne du sein, ce qui entraine un défaut de développement de la partie inféro-interne du sein
• le grade II correspond à un anneau barrant toute la partie inférieure du sein, ce qui entraine un défaut de développement de toute la partie inférieure du sein avec une certaine bascule du sein vers le bas
• le grade III qui correspond à un anneau circonférentiel, limitant la base mammaire de façon circonférentielle, ce qui entraine un défaut de développement périphérique du sein, avec un développement du sein essentiellement en région rétro-aréolaire, expliquant la fréquente protusion aréolaire associée.

Cette classification est très utile à titre didactique et pour comparer les séries, et les résultats. Des séries. Il existe cependant des formes intermédiaires, et il faut panacher un peu le grading pour être précis. Il est également important de rajouter dans la description clinique faite après la consultation : l’importance de l’asymétrie mammaire, l’importance de la ptose ou de l’hypertrophie.

Les moyens thérapeutiques sont exclusivement chirurgicaux.

Différents moyens chirurgicaux sont possibles dans le cadre du traitement des seins tubéreux :

• Lambeau glandulaire latéral. Il s’agit d’un lambeau dermo-glandulaire inférieur solidaire du pilier externe, taillé de façon triangulaire. Il peut être mobilisé à la partie interne du sein notamment dans les types I, et peut aider à combler le déficit du quadrant inféro-interne du sein. Nous avons utilisé, dans le passé, ce lambeau mais actuellement, nous préférons utiliser le lambeau glandulaire postérieur qui est plus mobile et permet une meilleure correction de la partie inféro-interne du sein ; d’autant qu’il est aisé de combiner un petit lipomodelage en cas d’insuffisance de volume.
  
  
• Lambeau glandulaire postérieur. Cette technique est très utile dans les seins tubéreux ++. Elle consiste à utiliser la partie postérieure de la glande mammaire, et à la mobiliser où il existe un déficit, en général à la partie inféro-interne du sein ; mais on peut également mobiliser une partie de la glande à la partie supérieure du sein si cela est nécessaire. La vascularisation provient de la zone postérieure ; il est important de bien garder cette vascularisation et lorsqu’on réalise un clivage du lambeau. Il faut bien garder à l’esprit cette vascularisation pour conserver une bonne fiabilité à ce lambeau qui est habituellement très fiable. Très souvent, on peut combiner un lipomodelage de façon à améliorer la correction réalisée par le lambeau glandulaire postérieur.

• Mammoplastie à pédicule supérieur, ou à pédicule supéro-interne. Elle est très utile dans les formes avec ptose importante, ou avec hypertrophie. Nous combinons en général un lambeau glandulaire postérieur à cette mammoplastie. Cette mammoplastie à pédicule supéro-interne permet de gérer la vascularisation aréolaire ; et le lambeau glandulaire postérieur permet de modifier profondément la forme du sein, et d’obtenir ainsi le meilleur résultat possible ; et le résultat le plus stable possible. La-rançon cicatricielle est fonction de l’importance de l’hypertrophie ; et peut être péri-aréolaire et verticale ou, en cas d’hypertrophie importante avec excès cutané, péri-aréolaire, verticale et avec cicatrice courte du sillon sous-mammaire. Il faut savoir, dans les seins tubéreux, être économe par rapport à la réduction de l’étui cutané car le pole inférieur peut être déficient en quantité de peau ++.

• Dédoublement rétro-aréolaire, ou technique de Puckett. Cette technique est très utile pour enlever la protusion aréolaire ++. Elle consiste à inciser en dessous de l’aréole, puis à gagner le plan du pectoral, décoller au ras du muscle pectoral jusqu’à la partie haute de la protusion glandulaire. Un lambeau glandulaire est ensuite abaissé, comme on déplierait une main repliée sur elle-même, ce qui permet d’enlever l’excès glandulaire rétro-aréolaire, et ainsi d’enlever la protusion aréolaire. Cette intervention peut très bien être réalisée par voie péri-aréolaire inférieure exclusive, ce qui permet d’avoir une rançon cicatricielle très faible. Cette intervention est délicate à réaliser ; il faut l’avoir apprise avec un expert de cette technique. Parfois, des chirurgiens expérimentés qui nous visitent sont heureux de l’avoir vue de visu car il n’avait pas compris exactement ce déroulement glandulaire dans l’espace. Cette technique de Puckett procure de bons résultats avec une grande efficacité sur la protusion aréolaire, et un apport tissulaire pour le comblement des quadrants inférieurs du sein et une couverture prothétique efficace au niveau du segment III du sein.

• Augmentation mammaire par implants. Chez ces jeunes femmes, nous essayons d’éviter, lorsque cela est possible, l’utilisation des prothèses mammaires car nous savons qu’il faudra envisager des changements de prothèses dans l’avenir. Ceci est d’autant plus pertinent d’éviter la mise en place d’une prothèse si l’asymétrie est importante et qu’il y a besoin d’une prothèse que d’un côté ; car on sait que si on utilise une prothèse que d’un seul côté, on aura forcément une asymétrie mammaire qui réapparaitra dans les 5 ou 6 années post-opératoires.

L’augmentation bilatérale par prothèses est cependant utile et nécessaire lorsque la patiente est mince et a peu de tissus graisseux disponibles et, lorsque l’hypotrophie mammaire est sévère, et lorsque la patiente souhaite une augmentation mammaire franche des seins. Dans ces cas, il faut en général combiner la technique de Puckett à l’augmentation mammaire par prothèses et, souvent, à un lipomodelage, sous la forme d’une augmentation mammaire composite, qui donne vraiment des très bons résultats.

• Augmentation mammaire par lipomodelage. Le lipomodelage du sein ou transfert graisseux au niveau du sein, a représenté pour nous une véritable révolution dans le traitement des malformations et des déformations du sein. Nous avons initialement mise au point cette technique en reconstruction mammaire en 1998 et, constatant l’efficacité très importante du lipomodelage des seins, nous avons élargi les indications. Depuis l’année 2000, nous réalisons la correction des Seins tubéreux par lipomodelage, chaque fois que cela est possible. Dans la majorité des cas, le lipomodelage apporte un gain et doit être utilisé.  Cependant, dans environ la moitié des cas, il est encore nécessaire d’utiliser des prothèses notamment dans les grades III bilatéraux, dans lesquels le besoin en volume est important. Par contre, en cas d’asymétrie et d’hypotrophie unilatérale, il faut savoir utiliser cette technique du lipomodelage, car c’est la seule qui donnera une symétrie satisfaisante à long terme, donnant des résultats remarquables dans ces cas difficiles. Certains ont mis du temps à intégrer la technique du Lipomodelage, et ont ainsi pris du retard dans le traitement optimal des seins tubéreux.

• Liposuccion sous-mammaire: La liposuccion sous-mammaire est une technique à connaitre dans les seins tubéreux. Cette technique consiste à liposucer toute la région située en dessous du sein, et permettre ainsi de « dégager » de façon artificielle le sein, pour donner une impression d’augmentation de volume. Cette technique est utile chez les patientes « un peu enrobées » et ayant une graisse abdominale suffisamment épaisse pour donner une efficacité à cette technique.

Le choix de la technique, ou plutôt de la combinaison technique, est toujours délicat car il dépend beaucoup de l’expérience du Chirurgien Plasticien. Lors de la consultation, le chirurgien choisira la meilleure technique, adaptée au cas particulier de la patiente. Plus son expérience est importante, plus il pourra choisir de façon précise la technique opératoire et surtout la combinaison de techniques opératoires permettant d’obtenir les résultats les meilleurs possibles ++. Le problème est que les seins tubéreux sont relativement rares, et qu’un chirurgien plasticien « normal » en rencontre deux ou trois par an. Nous avons eu la chance de bénéficier d’un recrutement secondaire (provenant de pédiatres, de gynécologues, et de confrères plasticiens) de cas de seins tubéreux difficiles ; ce qui nous a permis d’accumuler une expérience importante, et assez unique (pour mémoire les séries publiées rapportent en général 40 ou 50 cas, sur l’expérience de tous les chirurgiens du service), nous permettant de choisir au mieux la combinaison technique adaptée à la patiente. Au cours de ces dernières années, nous avons opéré personnellement environ 450 patientes porteuses de seins tubéreux. Nos publications dans les revues internationales et dans les traités internationaux de référence (Spear, Nahai, Neligan, Hall Findlay) ont renforcé cette reconnaissance, et notre savoir-faire est reconnu au-delà des frontières. A la suite de cette expérience, nous pouvons définir des facteurs de choix techniques qui doivent être pris en compte dans l’indication opératoire. Ce sont : le grade selon la classification de Grolleau+++, le volume des seins ++, l’insuffisance de volume uni ou bilatérale+++ avec le degré d’asymétrie mammaire, la demande de la patiente+++, enfin le poids de la patiente, la stabilité pondérale, et les possibilités de prélèvement de graisse+++.

Les formes mineures de Seins tubéreux (type 1 léger, ou type 2 léger) exposent à une insuffisance de diagnostic de la part du Chirurgien Plasticien moins sensibilisé à ce problème. Le risque est alors de « faire comme d’habitude » dans une asymétrie mammaire, une augmentation mammaire, ou une cure de ptose ; et d’obtenir alors un mauvais résultat de l’intervention considérée. Par exemple, les « mauvais résultats » d’augmentation mammaire esthétique sont souvent des seins tubéreux qui n’ont pas été diagnostiqués avant l’intervention primaire. Si vous pensez être porteuses de seins tubéreux, il ne faut pas hésiter à en parler à votre Chirurgien Plasticien, et si besoin consulter un Chirurgien Plasticien très expérimenté dans ce domaine.

Oui, car il s’agit de seins difficiles et rares, et il est difficile d’obtenir de bons résultats avec des résultats constants. Il vaut donc mieux être opéré par un Chirurgien Plasticien très expérimenté dans ce domaine. Le Chirurgien Plasticien pourra alors aisément choisir la meilleure combinaison thérapeutique, qui, permettra d’obtenir le meilleur résultat possible.

Le lipomodelage (cf. site dédié à cette technique pour ceux qui souhaiteraient avoir tous les renseignements techniques www.lipomodelage-du-sein.fr) a constitué une véritable révolution dans la prise en charge des seins tubéreux et doit être proposé en première intention dans la majorité des cas. Ce lipomodelage peut être utilisé de façon exclusive, ou très souvent combiné à d’autres techniques chirurgicales telles que nous les avons vues plus haut.

Suivant l’importance de la déformation, il faudra prévoir une ou, le plus souvent, deux séances de lipomodelage. L’analyse de la série des 60 premiers cas traités par lipomodelage avait montré que, lors de la première séance, il fallait transférer en moyenne 277 cc, et en moyenne 363 cc lors de la seconde séance. L’analyse des résultats a montré des « bons » ou des « très bons résultats », avec aucun cas noté « faible ». Il s’agit donc d’une très bonne indication de correction ou par cette technique.  Les apports du lipomodelage sont nombreux : augmentation franche du volume d’un sein, augmentation limitée du volume des deux seins, changement de la forme du sein, amélioration de la symétrie, et amélioration du décolleté.

Concernant l’augmentation franche du volume d’un sein, il faut prévoir un ou habituellement deux temps si l’hypotrophie est sévère. Cette technique est très intéressante dans les cas des hypotrophies unilatérales.  En général, dans ces cas, on réalise une première séance de lipomodelage isolé, puis trois mois plus tard, une seconde séance de lipomodelage et symétrisation du sein controlatéral pour corriger l’asymétrie mammaire. L’avantage de cette technique est de donner une augmentation naturelle, une consistance normale, et surtout une évolution naturelle du sein, proche d’un sein normal. Il est d’ailleurs un paradoxe à souligner à la patiente, c’est que le sein le plus sévèrement touché c’est-à-dire le plus hypotrophique, est celui qui aura moins de rançon cicatricielle que le sein symétrisé.

L’augmentation limitée du volume des seins est intéressante pour les jeunes patientes qui ne souhaitent pas de prothèse. Cette augmentation peut se faire en un ou deux temps, suivant l’importance de l’hypotrophie. Par contre, si la patiente a peu de tissu graisseux disponible, il faut bien comprendre que l’indication n’est possible que pour les hypotrophies limitées bilatérales. Un avantage important du lipomodelage est de permettre d’améliorer la symétrie et il faut alors transférer, plus du côté hypotrophique, en commençant par ce côté car le volume receveur est l’un des facteurs limitant du lipomodelage. L’avantage important de cette technique est qu’il s’agit d’une augmentation naturelle, avec une consistance naturelle et surtout une évolution naturelle des deux seins. Cela n’altère pas le futur de la patiente, et il sera toujours possible, par la suite, si la patiente souhaite à titre esthétique augmenter ses seins par prothèses, de réaliser cette intervention ; et la tolérance des prothèses sera d’autant meilleure que les seins sont bien symétriques et avec suffisamment de tissus de couverture.

Le changement de la forme du sein est un avantage majeur du lipomodelage par rapport aux autres techniques. Le lipomodelage avec les transferts graisseux à la demande permet en effet une correction de la base mammaire qui est le primum movens des seins tubéreux. La libération de l’anneau fibreux se fait par l’effet anti-fibrose de la graisse mais également par la technique des fasciotomies, qui consistent à sectionner, à travers la peau, avec un trocart rose de 18 G, l’anneau fibreux et à déposer de la graisse de façon supprimer la fibrose de cet anneau. Le lipomodelage permet une augmentation sélective et dirigée du volume mammaire avec une augmentation sur mesure, ce qui permet une correction très adaptée. L’expérience permet d’obtenir des résultats tout à fait impressionnants et, dans certains cas (sans ptose, et sans protusion aréolaire), sans rançon cicatricielle visible ce qui est très intéressant chez ces jeunes femmes, particulièrement chez les adolescentes où on redoute une rançon cicatricielle légèrement hypertrophique.

L’amélioration de la symétrie est un des avantages majeurs du lipomodelage par le caractère « sur mesure » de l’augmentation. Le lipomodelage est un complément facile, s’il persiste une légère asymétrie mammaire, au prix d’une intervention aux suites opératoires simples et permet le meilleur résultat final. De la même façon, le lipomodelage peut apporter sa contribution, y compris dans les cas d’augmentation par prothèse(s) en réalisant une augmentation composite, qui permet d’obtenir des résultats excellents : les prothèses donnant, dans le cas d’hypotrophies sévères, le gros du volume, et le lipomodelage permettant la correction sur mesure des périphéries et de l’anneau résiduel éventuel.

Un autre avantage du lipomodelage est l’amélioration du décolleté. Un transfert graisseux au niveau du décolleté, même de 50 à 60 ml, permet d’améliorer de façon importante l’aspect esthétique du sein. Le décolleté est un point important dans l’esthétique du sein et nous appelons d’ailleurs cette zone « le sein social », car c’est cette zone du sein que nous montrons en société, que ce soit lors du sport, à l’école, à l’université, ou dans son travail. Si on est à l’aise au niveau du décolleté, très souvent la confiance de la personne augmente de façon importante.

Un autre avantage majeur du lipomodelage est le faible taux de complications.  Nous n’avons révélé aucune infection dans la série de nos patientes, pas de pneumothorax, pas d’embolie graisseuse. Par contre, nous avons retenu deux cas d’hypertrophie du sein traité.  Les jeunes patientes devaient perdre du poids, et en fait en ont pris, si bien que le sein hypotrophique s’est retrouvé un peu plus gros ; ce qui a nécessité une réduction mammaire secondaire.

Oui, il y a encore une place pour les prothèses, avec trois indications principales des prothèses :

• l’hypotrophie bilatérale chez une patiente mince
• les cas secondaires ayant déjà des implants
• la demande secondaire d’augmentation mammaire

L’hypotrophie mammaire bilatérale chez les patientes minces :

 Dans ces cas, il n’y a pas assez de graisse pour obtenir un volume mammaire satisfaisant et la mise en place de prothèses mammaires bilatérales est alors le meilleur choix. Il est souvent utile, comme on l’a souligné plus haut, de réaliser une augmentation mammaire composite permettant de donner les avantages de la prothèse, et les avantages du lipomodelage pour la précision de la correction, mais le gros du volume sera ici apporté par les prothèses mammaires. Dans ces cas-là, il faut également souvent combiner la manœuvre de Puckett pour enlever la protusion aréolaire.

Les cas secondaires ayant déjà des implants :

 Il faut dans ces cas, garder l’esprit de la correction initiale mais améliorer le résultat par une augmentation mammaire composite. Le lipomodelage permettra d’améliorer la périphérie du sein, améliorer la souplesse du sein et la couverture de la prothèse, ce qui donnera un caractère beaucoup plus naturel à la réparation. Les patientes décrivent alors également une sensation de chaleur agréable, et l’impression de sentir mieux leurs seins, ce qui est très appréciable pour elles.

Les demandes secondaires d’augmentation mammaire :

 Il s’agit de jeunes patientes qui ont une correction à l’adolescence par lipomodelage, ce qui a permis d’obtenir une symétrie et une correction satisfaisantes du sein. Plus tard, elles peuvent demander une augmentation à titre esthétique, ou même réparateur, si l’hypotrophie reste bilatérale. Cette augmentation est alors plus simple et, avec des prothèses mieux tolérées, car on sait que c’est la couverture des prothèses qui est le facteur principal de tolérance des implants mammaires.

Oui, les formes sévères relèvent d’une prise en charge par l’assurance maladie. Il n’y a pas de code spécifique pour les seins tubéreux dans la CCAM. Aussi, il faut respecter les intitulés et les conditions des interventions disponibles dans la CCAM (QEMA 013 Réduction pour Hypertrophie mammaire bilatérale ; QEMA 012 cure d’Asymétrie nécessitant une compensation dans le soutien-gorge ; QEMA 004 Augmentation mammaire bilatérale par prothèses ; QEEB152 Greffe de tissu adipeux pour asymétrie mammaire nécessitant une compensation dans le soutien-gorge). L’assurance maladie prend alors en charge le tarif sécurité sociale. Le dépassement d’honoraires peut être pris en charge en partie par la mutuelle (un devis est systématiquement remis à la patiente lors de la consultation, et doit être soumis à la mutuelle pour connaitre la part qui sera remborsée).

Les formes mineures ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie. Le diagnostic de Seins tubéreux est tout de même important à poser +++, car il conditionne des gestes spécifiques à réaliser pendant l’intervention (il s’agit d’interventions de chirurgie esthétique plus délicates).