La reconstruction mammaire est une technique chirurgicale qui permet, après l’ablation du sein, la restauration de la forme et du contour du sein.

Oui, le cancer du sein reste le plus fréquent des cancers de la femme.  Le cancer du sein a été diagnostiqué, en France en 2023, chez 61 214 femmes.

Non, heureusement, la mastectomie n’est pas le traitement local le plus fréquent. Dans environ 70 à 80 % des cas (suivant les centres de référence, et leur recrutement particulier) un traitement conservateur peut être réalisé. Le traitement conservateur consiste à réaliser une tumorectomie (ablation de la tumeur) suivie d’une radiothérapie complémentaire pour assurer le traitement local. En cas de séquelles du traitement conservateur, il est possible de corriger ces séquelles : on ne parle alors pas de « reconstruction du sein », mais de « correction de séquelles de traitement conservateur ».

Les patientes ayant bénéficié d’un traitement conservateur sont ensuite suivies de façon annuelle. En cas de nouvelle localisation dans le sein (risque annuel de 1 à 1,2 %), une mastectomie totalisatrice est habituellement alors réalisée. Si bien qu’à long terme environ 40 % des femmes ayant eu un cancer du sein peuvent avoir à subir une mastectomie.

Les indications principales des Mastectomies sont :
- Les lésions étendues, ne permettant pas un traitement conservateur dans de bonnes  conditions
- Les lésions de type carcinome in situ étendu, ou multifocal (qui impose une mastectomie, non pas par gravité de la maladie, mais par son caractère multifocal)
- lorsque le traitement par la tumorectomie n’est pas « In Sano », c’est-à-dire que l’étude anatomo-pathologique n’a pas montré que l’exérèse était complète
- Les récidives après traitement conservateur
- Les Mastectomies prophylactiques dans le cadre d’un très haut risque mammaire.

• La Mastectomie Radicale (Halsted). Elle a été pratiquée largement avant 1976, et consistait à enlever le sein et les muscles pectoraux (petit et grand pectoral) en continuité avec le curage axillaire. Elle entrainait un délabrement important, qui n’était pas justifié du point de vue oncologique. Si bien qu’elle est abandonnée actuellement. Elle est réservée aux cas où il y a un envahissement du grand pectoral (cancer du sein d’évolution locale très étendue qui envahit le muscle, ou pour les rares sarcomes du sein)
• La Mastectomie radicale modifiée (Patey, Madden) a remplacé depuis 1976 la Mastectomie Radicale. Elle consiste à enlever le sein par un fuseau centré sur l’aréole et à garder les muscles pectoraux. Elle correspond à la mastectomie classique réalisée sans reconstruction du sein.
• La Mastectomie avec conservation de l’étui cutané (Skin Sparing Mastectomy) proposée dans les années 90, (Delay 1996) consiste à garder la plus grande partie de l’étui cutané, afin de faciliter la Reconstruction Mammaire Immédiate (RMI). La mastectomie emporte la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM), mais conserve la plus grande partie de la peau du sein.
• La Mastectomie avec conservation de la PAM (Nipple Sparing Mastectomy) consiste à garder la plaque aréolo-mamelonnaire afin d’améliorer l’esthétique, et la sensibilité du sein. Il faut pour pouvoir l’appliquer que la distance entre la PAM et la lésion soit suffisante ; et que la biopsie rétro-mamelonnaire (réalisée lors de la mastectomie) soit négative (sans lésion). En cas de biopsie rétro-mamelonnaire positive, il faut alors réaliser secondairement l’ablation de la PAM- appelée PAMectomie.

Oui, il y a des différences importantes sur le positionnement de la cicatrice, sur la quantité et la qualité de peau laissées, et le caractère complet de la mastectomie. La mastectomie est une intervention réputée simple, mais en fait elle doit être faite avec beaucoup de précision et de rigueur.
Le temps de Mastectomie est important pour préserver des possibilités de reconstruction du sein. La Mastectomie doit être tracée avant l’intervention au rayon démographique. Elle doit si possible préserver le potentiel cutané du sein en réalisant un fuseau économe à cheval sur la PAM (si celle-ci doit être enlevée). La cicatrice doit, si possible, rester à distance du décolleté, et doit avoir idéalement une direction horizontalisée, légèrement oblique de dehors en dedans, et de haut en bas. La Mastectomie doit être complète, réalisée dans le plan des Crêtes de Duret; mais il ne sert à rien de raser la peau, ce qui fragiliserait celle-ci ; et cela augmenterait les effets secondaires de la radiothérapie, et pourrait compromettre la qualité future de la reconstruction. En effet, le pronostic esthétique final de la reconstruction dépend actuellement surtout de la qualité de la peau locale (pour une reconstruction réalisée par un Chirurgien Plasticien très expérimenté).

La mastectomie entraine de nombreuses conséquences pour la patiente et son entourage. Il s’agit d’un traumatisme physique brutal entrainant un trouble du schéma corporel. Cela peut entraîner également une mauvaise posture (surtout si le sein controlatéral est volumineux), une gêne pour s’habiller, et une gêne dans la vie personnelle pour se déshabiller. Cela entraine un bouleversement dans la vie personnelle, dans la vie intime, et dans la vie familiale. L’entourage a un rôle bienveillant crucial à jouer dans cette période décisive pour aider la patiente et soulager sa peine, et bien l’entourer ++.
Il s’agit également d’un traumatisme psychologique majeur, car le Sein représente pour la majorité des femmes une part importante de sa féminité, combinant sa symbolique maternelle à son attraction sexuelle. La signification des seins dépasse de très loin les considérations morphologiques et physiques. L’importance symbolique du sein persiste d’ailleurs toute la vie
(J’ai réalisé en construction chez une femme de 87 ans, en bonne santé et pour qui la reconstruction du sein était essentielle pour elle).

Pratiquement toutes les femmes peuvent bénéficier d’une reconstruction mammaire, sans limite d’âge, de traitement initial ou de nombre d’années écoulées depuis l’ablation du sein.
Classiquement, après radiothérapie, il était conseillé d’attendre un an ; mais lorsqu’on utilise Le Lambeau Dorsal à Cicatrice Courte (LDCC) sans ouverture antérieure, on peut réduire ce délai à six mois (le fait de ne pas rouvrir une peau fine et irradiée élimine le risque de nécrose cutanée antérieure qui était la grande crainte avant cette technique). Le délai est bien sûr à adapter à chaque patiente, il dépend de la tolérance à la radiothérapie, et surtout de la façon dont la patiente gère le traumatisme de la mastectomie. Pour des raisons psychologiques, il peut parfais être conseillé d’attendre davantage (deuil non fait, mauvaise acceptation des traitements, « colère rentrée », somatisation).
En l’absence de radiothérapie ou de traitement complémentaire lourd, la reconstruction est souvent réalisée dans le même temps opératoire : on parle alors de reconstruction immédiate.

Les buts d’une reconstruction du sein sont de retrouver un sein, avec une symétrie des seins quand la patiente porte un soutien-gorge, et est habillée. La différence entre le sein reconstruit et le restant peut être remarqué lorsque la patiente est nue, mais avec les techniques récentes de reconstruction autologue, il est possible d’arriver à obtenir un sein très proche de la normale. La qualité finale de la reconstruction dépend beaucoup des tissus locaux, en particulier de la tolérance à la radiothérapie, et bien sûr de l’expérience et du talent du Chirurgien Plasticien. Seul l’examen clinique permet d’évaluer les tissus locaux et de permettre de choisir la meilleure technique à utiliser.

La reconstruction immédiate définit la reconstruction réalisée lors du même temps opératoire que la mastectomie. Elle peut faire appel à différentes techniques.  La reconstruction mammaire immédiate désigne juste le caractère synchrone entre la reconstruction et la mastectomie. Il s’agit en fait d’un temps de préparation (de premier temps de reconstruction) puisqu’il faudra d’autres temps pour obtenir une réelle reconstruction mammaire finalisée. L’avantage de la reconstruction immédiate est de pouvoir garder l’étui cutané dans de bonnes conditions, ce qui sera favorable pour le résultat final de la reconstruction. Les autres avantages sont d’atténuer le traumatisme de la mastectomie, et de faciliter l’acceptation de la décision de mastectomie.

La reconstruction mammaire différée désigne la reconstruction réalisée dans un deuxième temps, après avoir laissé une période de temps après la mastectomie. Les mécanismes psychologiques en jeu en cas de reconstruction mammaire différée sont complètement différents de ceux de la reconstruction mammaire immédiate. Après une mastectomie avec reconstruction différée, un temps de deuil et d’acceptation est habituellement nécessaire, pour permettre de repartir pour un nouveau projet, qui est celui de la reconstruction.

Il n’y a pratiquement pas de contre-indication à la reconstruction mammaire. Dans la majorité des cas il est possible de trouver une solution pour reconstruire le sein. Les contre-indications sont en général temporaires :  patientes ayant de gros problèmes médicaux ou des lésions évolutives ou non contrôlées ; patientes ayant une grande difficulté à gérer la situation actuelle, et pour lesquelles on ne souhaite pas rajouter d’éléments de complexité supplémentaires.

Toute patiente ayant eu une mastectomie devrait pouvoir bénéficier d’une information sur la reconstruction mammaire. Une véritable information sur la reconstruction mammaire consiste à rencontrer un Chirurgien Plasticien expérimenté en reconstruction mammaire. Celui-ci expliquera à la patiente les différentes possibilités (utilisables chez elle) de reconstruction mammaire. Au cours de cette « consultation pour reconstruction » la patiente pourra réellement être informé des possibilités de reconstruction. Ce n’est qu’après une réflexion, après avoir bien compris les tenants et aboutissants de la reconstruction, que la patiente pourra se décider pour l’intervention. Il faut donc que chaque patiente ayant eu une mastectomie puisse bénéficier d’une information au cours d’une consultation dédiée à la reconstruction mammaire ++. Les informations de fin de consultation en cancérologie ne sont pas des moments d’information réelle, car la patiente a d’autres soucis en tête. Il faut réellement proposer une consultation en chirurgie reconstructrice pour parler de cette reconstruction et pour avoir réellement assez d’informations sur la reconstruction mammaire. La consultation n’engage en aucune façon la patiente, mais lui ouvre des possibles, source de liberté et de projets futurs.

La reconstruction du sein comporte de nombreux choix techniques, qui en font une intervention difficile et exigeante. Il faut beaucoup d’expérience pour choisir la meilleure technique adaptée au cas de la patiente, surtout s’il s’agit d’un cas difficile (par exemple : peau marquée par la radiothérapie, tissus fins, atrophie pectorale, cicatrices pré-existantes, malformations thoraciques associées). Il n’y a pas d’urgence à réaliser une reconstruction mammaire différée. Si vous sentez que le chirurgien consulté n’est sûr de lui dans votre cas, il est alors recommandé de consulter un Chirurgien Plasticien très expérimenté dans ce domaine, car les reprises après échec ou complications, ou résultats insuffisants, sont toujours plus délicates. N’hésitez pas à demander des photos au chirurgien, et à lui demander son expérience pour choisir en toute connaissance de cause votre chirurgien. Comme pour toute chirurgie, vous pouvez recouper les données recueillies auprès des différents médecins, patientes, ou associations de patientes ; vous pouvez aussi consulter ses travaux et publications dans le domaine de la reconstruction mammaire, ou de la chirurgie plastique reconstructrice du sein. Il n’y a pas de chiffre officiel pour définir un chirurgien expérimenté. On peut dire qu’après 500 reconstructions mammaires réalisées personnellement le chirurgien a de l’expérience, et est expérimenté. Après 3000 reconstructions, le chirurgien peut être considéré comme très expérimenté, surtout s’il a pratiqué la majorité des techniques de reconstruction mammaire. Même avec une grande expérience la technique doit être parfaite et le suivi très précis. L’expérience permet surtout de choisir la technique la plus adaptée à la patiente, et en cas de problème de faire rapidement le diagnostic du problème, et de mettre en place le traitement adapté à la situation.

La reconstruction mammaire n’est pas un facteur de récidive de cancer du sein. Au contraire, dans les grandes séries, à stade égal, les patientes ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire ont un pronostic légèrement meilleur. Elle ne favorise pas une récidive locale, ni n’empêche une récidive locale.

Elle ne gêne pas une éventuelle chimiothérapie ou une éventuelle radiothérapie en cas de récidive. Habituellement elle ne gêne pas la surveillance post-thérapeutique. Elle peut la rendre plus délicate (si, par exemple, une prothèse a été mise en place sous le sein controlatéral), et doit faire appel alors à un radiologue expérimenté. Dans rares cas, elle amène à faire le diagnostic d’une récidive locale, ou permet de diagnostiquer un cancer occulte controlatéral (cela est peut-être en partie l’explication du meilleur pronostic des patientes reconstruites).

Seule la patiente peut décider du moment de sa reconstruction mammaire ++. Elle doit avoir été bien informée et « se sentir prête » à la reconstruction mammaire.

Durant la période d’attente avant la reconstruction, nous conseillons l’assouplissement de la peau thoracique située en dessous du sein par des massages concentriques, assez puissants et remontant vers la zone de mastectomie. Cette manœuvre permet d’améliorer la souplesse cutanée locale permettant ainsi de d’obtenir de meilleurs résultats la reconstruction mammaire différée. Ces massages doivent être réalisés par la patiente elle-même. Cela a un but objectif d’amélioration quotidienne des tissus, et cela permet également de terminer le travail d’acceptation de la situation ; acceptation qui permettra d’accueillir la future reconstruction.

La reconstruction mammaire doit rester une demande personnelle, sincère, et profonde. Si vous faites la reconstruction pour faire plaisir à quelqu’un, votre conjoint ou vos enfants, vous risquez de ne pas être satisfaite de la reconstruction, et surtout d’avoir beaucoup plus de contraintes liées à la reconstruction, que si vous aviez eu vous-même la demande de la reconstruction.
Il faut donc attendre que votre demande émane de vous-même, et que ce soit comme une voix intérieure qui s’impose à vous « je me sens prête ».

La reconstruction mammaire est une demande personnelle. Vous pouvez encourager votre compagne à prendre soin d’elle, l’aider dans la vie quotidienne ; vous pouvez lui dire qu’elle est belle, et que vous l’aimez ; ceci est important en tant que conjoint, aimant et bienveillant. Par contre vous ne devez pas la forcer à envisager une reconstruction mammaire ; car, si elle ne se sent pas prête, elle subirait beaucoup plus contraintes et d’inconfort en post-opératoire ; et elle risque de vous le reprocher, et cela peut fausser votre relation future.
Quand elle se sentira prête, vous pourrez l’accompagner avec amour et bienveillance pour ce chemin de la reconstruction.

Il existe de nombreuses techniques de reconstruction mammaire. On peut séparer globalement les techniques sans prothèse des techniques avec prothèses. Parmi les techniques avec prothèses, on compte trois techniques : la reconstruction par prothèse, la reconstruction par expansion cutanée, la reconstruction par lambeau de grand dorsal avec prothèse. Parmi les techniques sans prothèse, on compte : le Lambeau de grand dorsal autologue, le TRAM, les lambeaux libres comme le DIEP, la reconstruction par Lipomodelage exclusif, la reconstruction par le lambeau Pectoro-mammaire. Pour le détail technique de ces interventions, et leurs avantages et inconvénients respectifs, vous pouvez aller sur le site Internet au chapitre « Interventions chirurgicales » et consulter le chapitre « Reconstruction mammaire ». De nombreux facteurs interviennent dans le choix de la technique chirurgicale. Avec l’expérience, il devient de plus en plus aisé de choisir la bonne technique pour la patiente, c’est-à-dire celle qui donnera le meilleur résultat avec le minimum de risques, ou de complications. En ayant pratiqué un peu plus de 4600 reconstructions du sein, il m’est le plus souvent possible et aisé de choisir en quelques instants la meilleure technique pour la patiente que j’ai en face de moi en consultation.

Lorsqu’on refait un sein, il faut refaire l’étui cutané et le volume.

Pour refaire l’étui cutané, en reconstruction différée, la meilleure solution est la réalisation d’un Lambeau d’avancement abdominal (LAA) qui permet de restaurer l’étui cutané à partir de la peau située au-dessous du sein. C’est pourquoi nous vous demandons de bien masser les tissus en dessous du sein, avant la reconstruction mammaire différée.
Dans le cas d’une reconstruction immédiate, la peau est habituellement préservée ; et l’on n’a pas ce problème de restauration cutanée, sauf en cas de résection cutanée importante, exigée pour des raisons carcinologiques spécifiques (cas très rares).
Le deuxième constituant à refaire, c’est le volume. Celui-ci peut être fait par une technique avec prothèse, ou par une technique sans prothèse, dite autologue (avec les propres tissus de la patiente). Dans la majorité des reconstructions mammaires, il convient dans un deuxième temps de compléter le volume du sein reconstruit par un Lipomodelage, et de réaliser un geste de symétrisation (qui consiste à remonter le sein pour que les 2 sein soient symétriques). La réfection de la PAM est habituellement réalisée dans un troisième temps, qui est accompagné d’un éventuel lipomodelage complémentaire.