Le Dr Emmanuel Delay analyse les causes d’échec des reconstructions mammaires immédiates (RMI) et présente les stratégies chirurgicales de rattrapage disponibles pour les patientes concernées.
Définition
Un échec de Reconstruction Mammaire Immédiate (RMI) se définit comme l’impossibilité de conserver la reconstruction mammaire réalisée lors du temps de mastectomie du fait d’une complication précoce. Cet échec conduit à la perte complète de la reconstruction, ou à la perte partielle sévère de la reconstruction.
Les conséquences de l’échec
Les conséquences d’un échec de reconstruction immédiate sont importantes, et sont vécues comme un véritable drame par la patiente avec un ressenti de double peine (elle a perdu son sein natif, et elle a perdu sa reconstruction). La deuxième conséquence est le risque de retarder la suite du traitement oncologique et du traitement radiothérapeutique éventuels, ce qui peut avoir des conséquences au point de vue du traitement oncologique et du pronostic. Enfin, cet échec rend la reconstruction mammaire ultérieure beaucoup plus difficile.
Quels sont les facteurs de risque d’échec ?
Les risques d’échec de reconstruction immédiate ont été évalués dans la littérature entre 6 et 12 %. Pour réduire ce risque, il faut avoir une communication très rapprochée avec les patientes de façon à pouvoir les revoir très tôt en cas de complication, et éviter une exposition prothétique, notamment en cas de nécrose de la peau du sein.
Il faut surtout avoir des indications très précises et limiter les situations à très haut risque. La combinaison de facteurs de risque fait monter le risque jusqu’à 15 à 20 %, voire 30 % dans certaines séries. Les facteurs de risque sont les antécédents de radiothérapie, les seins très volumineux et très ptôsés, une peau très fine, un IMC important (obésité ou surpoids), un tabagisme, des cicatrices pré-existantes.
Dans ces situations à très haut risque, il est souvent préférable de renoncer à la reconstruction par prothèse, et de préconiser d’utiliser un Lambeau type Lambeau de Grand Dorsal Autologue (LGDA) qui permet d’obtenir la cicatrisation en cas de nécrose.
Analyse du dossier
Ces cas d’échec doivent faire analyser les tissus locaux, l’ensemble du dossier oncologique, et les facteurs psychologiques. L’analyse des tissus locaux est fondamentale : les tissus sont-ils fins ou épais, avec des cicatrices compromettant la vascularisation, sont-ils souples ou rigides, sont-ils irréguliers avec irrégularité du tissu cellulaire sous-cutané, y a-t-il une atrophie du muscle grand pectoral ?
Il faut également analyser l’ensemble du dossier avec notamment la nécessité d’un traitement complémentaire associé. Et il faut également réaliser une évaluation psychologique de la patiente, car si la patiente est vraiment trop traumatisée par l’échec et ses conséquences, il faut savoir laisser du temps pour recharger les « batteries de résilience ».
Moyens de reconstruction
Les moyens de reconstruction font appel à toute la panoplie des techniques de reconstruction mammaire, en sachant qu’il s’agit de cas plus difficiles chez des patientes ayant eu déjà beaucoup de soucis.
Après échec d’une reconstruction mammaire par prothèse, si les tissus sont favorables (épais, réguliers, souples) une reconstruction par prothèse est possible. Si les tissus sont très hostiles (très fins, atrophie pectorale, rigides) un lambeau s’impose, et le Lambeau Dorsal à cicatrice courte (LDCC) constitue de très loin la meilleure solution. Dans les cas intermédiaires, un lipomodelage préparatoire permet d’améliorer les tissus locaux.
Qui doit réaliser cette reconstruction ?
S’agissant de cas complexes, devenus très complexes du fait de l’échec, il est recommandé que ces cas soient pris en charge par des plasticiens chevronnés, ayant une grande expérience à la fois technique et psychologique.
Conclusion
Il est tout à fait possible de réaliser dans de bonnes conditions de succès un rattrapage des échecs des reconstructions mammaires immédiates. Pour cela, nous recommandons que la patiente soit adressée à un chirurgien plasticien chevronné, entraîné à gérer ces situations très délicates.
Ce praticien chevronné pourra choisir la technique la plus adaptée, et le protocole le plus adapté possible pour mener à destination ce projet thérapeutique. À terme, le succès de la reconstruction permettra à la patiente de tourner la page et reprendre une vie satisfaisante.
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Docteur Emmanuel Delay
Le Dr. Emmanuel Delay est un chirurgien plasticien expert exerçant à Lyon depuis plus de 30 ans. Qualifié par l’Ordre des Médecins en 1991, il est reconnu comme une référence nationale et internationale en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique.
