La reconstruction mammaire est une chirurgie difficile et exigeante. Elle doit être au mieux réalisé par un chirurgien très expérimenté dans ce domaine, et dans lequel la patiente aura toute confiance. Il appartient à la patiente de bien se renseigner, et de prendre le temps de bien choisir son chirurgien Plasticien pour réaliser sa reconstruction mammaire.

Introduction

Bien que le traitement conservateur du cancer du sein se soit bien développé ces dernières années ; encore beaucoup de patientes ont à faire face au besoin d’une mastectomie (lésions étendues, lésions multifocales, carcinomes in situ étendus, carcinomes in situ périphériques à une lésion invasive, ou récidives après traitement conservateur). 
La reconstruction peut être immédiate ou différée, selon les contraintes du traitement (radiothérapie, chimiothérapie), et selon les désirs de la patiente.
Lorsque la reconstruction mammaire est réalisée secondairement, elle est dite différée. Une analyse précise des tissus locaux avec la prise en compte de la radiothérapie, de la morphologie de la patiente, de l’adiposité de la patiente et des tissus prélevables,  et des facteurs de risque généraux (tabac, diabète) permet de faire le meilleur choix de la technique de reconstruction mammaire ++.
La reconstruction mammaire est une chirurgie difficile et exigeante, qui expose un risque d’échec élevé (13 % d’échecs de reconstruction mammaire dans les séries de grands Instituts), et à 20 % de résultats insuffisants.  D’où l’importance de bien réfléchir avant la reconstruction mammaire, puis de faire confiance ensuite à l’équipe qui a été choisie pour mener ensuite le projet jusqu’à la réussite finale de la reconstruction mammaire.

Eléments de difficulté d’une reconstruction mammaire

Différents éléments rendent la reconstruction difficile. C’est en général la combinaison de plusieurs facteurs de difficulté qui rend la reconstruction mammaire très difficile++. Les tissus locaux sont importants à considérer : plus ils sont fins et marqués par radiothérapie, plus la construction est difficile. De même l’atrophie du grand pectoral, ou son absence, constituent un élément de difficulté. Les asymétries thoraciques et les malformations thoraciques, comme le Pectus Excavatum, sont également des éléments de difficulté. La présence d’un lymphoedème du membre supérieur, peut rendre la reconstruction plus difficile, et surtout plus angoissante pour la patiente.
La morphologie de la patiente est un élément important : globalement les patientes très minces, et les patientes très fortes ou obèses sont des cas difficiles de reconstruction mammaire. 
Le sein opposé peut également constituer un élément de difficulté : sein très volumineux et/ou très ptôsé ; sein de forme tubéreuse. Le sein est alors plus délicat à symétriser (un des objectifs de la reconstruction mammaire est la symétrie mammaire la meilleure possible).
Les facteurs généraux tels que le tabagisme et le diabète sont également à considérer. Le tabagisme représente une contre-indication temporaire. Il faut absolument que la patiente puisse arrêter de fumer un mois avant, et un mois après l’intervention (si possible définitivement pour sa santé et sa beauté futures).
Les sites de prélèvements de tissus ou de lambeaux doivent être pris en compte (par ex. patiente ayant eu une abdominoplastie, ce qui, contre -indique un lambeau abdominal type DIEP ou TRAM ; ou cicatrice de thoracotomie empêchant le prélèvement dorsal). 

Enfin, les facteurs psychologiques sont des éléments de complexité à bien prendre en compte : patiente qui n’a « pas fait son deuil » du sein perdu, patientes qui ont une instabilité psychologique avec une intolérance à la frustration. Ces patientes sont difficiles à prendre en en charge, et nécessitent une prise en charge en combinaison avec un travail de psychothérapie de soutien.

Exigences pour le Chirurgien

La reconstruction mammaire est une chirurgie très exigeante pour le chirurgien. Cette chirurgie nécessite en effet un chirurgien très compétent qui maîtrise toutes les techniques de reconstruction mammaire, pour lui permettre de choisir la meilleure solution pour le cas de la patiente. Cela est également important pour pouvoir faire face à une éventuelle complication, qui peut nécessiter d’utiliser, en cours de reconstruction, une autre technique chirurgicale.
Le chirurgien doit avoir une grosse « réserve » technique ; et il est ainsi important qu’il soit très expérimenté, car en cas de difficulté il devrait faire appel à ses ressources techniques pour trouver la solution adéquate, et obtenir finalement un succès, même dans le cas problématique de la patiente. 

Le chirurgien doit également être très disponible, car il est possible de rattraper une complication avant qu’elle ne devienne trop importante. Et pour cela, la disponibilité du chirurgien est essentielle. Fort heureusement, les moyens modernes nous aident et il est facile d’envoyer une photo de l’aspect local pour obtenir rapidement l’avis du chirurgien. Celui-ci peut ainsi juger rapidement la situation, et, si besoin, revoir la patiente rapidement en consultation pour proposer la conduite à tenir la plus adaptée.

Choix du chirurgien

Plus le cas est difficile, plus la patiente doit consulter un chirurgien expérimenté dans ce domaine de la reconstruction mammaire. L’expérience permet de choisir pratiquement immédiatement la technique adaptée au cas de la patiente. Ayant réalisé un peu plus de 4500 reconstructions mammaires, il m’est le plus souvent possible de choisir en quelques instants la technique la plus adaptée à la patiente pour l’amener à bon port : obtenir une reconstruction mammaire satisfaisante avec le minimum de complications.
Il faut donc ne pas hésiter à demander un avis hyperspécialisé dans ce domaine, surtout si vous sentez le chirurgien hésitant, car les échecs sont souvent difficiles à traiter, et parfois contre-indiquent même une nouvelle tentative de reconstruction.

Il est donc naturel et normal que la patiente demande conseil, et s’oriente vers le chirurgien le plus expérimenté avec lequel elle sera en pleine confiance.

Conclusion

La reconstruction mammaire est une chirurgie difficile à exigeante. L’expérience importante du Chirurgien Plasticien est essentielle pour poser l’indication de la technique de reconstruction mammaire, et pour réaliser la meilleure reconstruction possible.
Il paraît important que la patiente prenne du temps pour trouver un chirurgien expérimenté dans ce domaine, en qui elle aura toute confiance. La réussite de la reconstruction mammaire permettra alors de tourner la page, et cela permettra souvent un nouveau départ pour débuter une période de la vie plus réjouissante.

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